Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1
Утверждена
приказом департамента образования
Еврейской автономной области
от 04.05.2023 N 194

ФОРМА

Департамент образования

Еврейской автономной области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_____________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии ___________________

Адрес места нахождения соискателя лицензии ___________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии

_____________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в Единый государственный реестр юридических лиц

_____________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________

КПП (код причины постановки) _______________________________________

Дата постановки на учет соискателя лицензии __________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

_____________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну

_____________________________________________________________________

(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ___________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) ________________

Адрес сайта соискателя лицензии (при наличии) ____________________________

Полное и(в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии (при наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно)

_____________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии)

_____________________________________________________________________

(указывается (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала соискателя лицензии)

_____________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

_____________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес филиала соискателя лицензии)

Адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии

_____________________________________________________________________

(указывается адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому(ым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса(ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала:

КПП (код причины постановки) ________________________________________

Дата постановки на учет соискателя лицензии ___________________________

Реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет

_____________________________________________________________________

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ___________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _______________

Адрес сайта соискателя лицензии (при наличии) ___________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет _______________

Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий:____________________

(в форме электронного документа или на бумажном носителе)

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)
М.П.