Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 2
Утверждена
приказом департамента образования
Еврейской автономной области
от 04.05.2023 N 194

ФОРМА

Департамент образования

Еврейской автономной области

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности

Прошу внести изменения в реестр лицензию на осуществление образовательной деятельности от "__" ______ 20____ г. N ________________

_____________________________________________________________________

(реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

предоставленную департаментом образования Еврейской автономной области,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с:

а) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (не указанным) в реестре лицензий;

- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в реестре лицензий;

б) изменением перечня образовательных услуг:

- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий;

- в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанных в реестре лицензий;

в) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в реестре лицензий;

г) в случае прекращения образовательной деятельности в филиале (филиалах), указанном (указанных) в реестре лицензий;

д) изменением наименований образовательных программ, указанных в реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, утвержденными Министерство просвещения Российской Федерации, в соответствии с

_____________________________________________________________________

(сведения, подтверждающие изменение наименования образовательных программ)

_____________________________________________________________________

(указывается наименование реорганизованного(ых) лицензиата(ов) в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния)

_____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной деятельности, выданной(ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)

_____________________________________________________________________

(указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов), предоставившего(их) лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)

_____________________________________________________________________

(указывается полное наименование лицензиата)

_____________________________________________________________________

(указывается (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата

_____________________________________________________________________

Вид организационно-правовой формы ___________________________________

Адрес места нахождения лицензиата

_____________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии

_____________________________________________________________________

(указываются адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, за исключением адреса(ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, по которому(ым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность

_____________________________________________________________________

(при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса(ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу(ам) места (мест) осуществления, не указанному(ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности)

Адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому(ым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность

_____________________________________________________________________

(при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса(ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) осуществления, указанному(ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

_____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведения о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц

_____________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ)

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

КПП (код причины постановки) _______________________________________

Дата постановки на учет лицензиата ________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_____________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

Регистрационный номер, дата предоставления, а также орган, предоставивший лицензию на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну

_____________________________________________________________________

(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной(ых) программы (программ), указанной(ых) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ___________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _______________

Адрес сайта соискателя лицензии (при наличии) ___________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии (при наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно)

_____________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии)

_____________________________________________________________________

(указывается (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала соискателя лицензии)

_____________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности в филиале и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии

_____________________________________________________________________

(адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, за исключением адреса(ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности в филиале и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, по которому(ым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность

_____________________________________________________________________

(при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса(ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу(ам) места (мест) осуществления, не указанному(ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности)

Адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому(ым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность в филиале

_____________________________________________________________________

(при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса(ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) осуществления, указанному(ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала:

КПП (код причины постановки) ________________________________________

Дата постановки на учет соискателя лицензии ___________________________

Реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет

_____________________________________________________________________

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной(ых) программы (программ), указанной(ых) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ___________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _____________

Адрес сайта соискателя лицензии (при наличии) ________________________

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, предусмотренному (предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности "___" _________ 20___ г.

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет ______________

Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий: __________________

(в форме электронного документа или на бумажном носителе)

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.