Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 6
Утверждена
приказом департамента образования
Еврейской автономной области
от 04.05.2023 N 194

ФОРМА

Департамент образования

Еврейской автономной области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности

_____________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;

фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения (места жительства) __________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, индивидуального предпринимателя __________________________

Документ, удостоверяющий личность физического лица ________________

(вид документа)

серия ________ N ___________ дата выдачи ____________________________

Почтовый адрес: _____________________________________________________

номер телефона: _______________, адрес электронной почты: ______________

просит предоставить _________________________________________________

(выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности в электронной форме или копию акта лицензирующего органа о принятом решении)

в отношении

_____________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, ИНН)

Сведения о конкретной лицензии прошу направить на адрес электронной почты (да/нет)

_____________________________________________________________________

Сведения о конкретной лицензии прошу предоставить в лицензирующем органе (да/нет)

_____________________________________________________________________

Дата заполнения: ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)