Приложение N 5. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 5
Утверждена
приказом департамента образования
Еврейской автономной области
от 04.05.2023 N 194

ФОРМА

Департамент образования

Еврейской автономной области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя)

Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии на осуществление образовательной деятельности

от _________________________ N ____________________________________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

предоставленной департаментом образования Еврейской автономной области

(наименование лицензирующего органа)

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата:

Индивидуальный предприниматель

в связи с (нужное указать):

а) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному в реестре лицензий;

- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в реестре лицензий;

б) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий;

- в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанных в реестре лицензий.

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:

_____________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии

_____________________________________________________________________

(указываются адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, за исключением адреса(ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, государственной итоговой аттестации)

Адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, по которому(ым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность

_____________________________________________________________________

(при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса(ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу(ам) места (мест) осуществления, не указанному(ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности)

Адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому(ым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность

_____________________________________________________________________

(при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса(ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) осуществления, указанному(ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

Наименование документа _________________________________________

серия _________________________________________

номер _________________________________________

кем выдан _________________________________________

дата выдачи _________________________________________

код подразделения _________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

_____________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата или листа записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________

Дата постановки лицензиата на учет в налоговом органе ___________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_____________________________________________________________________

(реквизиты документа о постановке на учет индивидуального предпринимателя в налоговом органе)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по подвидам дополнительного образования (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной(ых) программы (программ), указанной(ых) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.	Дополнительное образование детей и взрослых

Номер телефона лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты лицензиата _______________________________

Адрес сайта лицензиата (при наличии) _______________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме (да/нет)

_____________________________________________________________________

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий: (да/нет).

_____________________________________________________________________

Дата заполнения:

__________________________________

Индивидуальный предприниматель:
(фамилия, имя, отчество)		(подпись)