Приложение N 4. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 4
Утверждена
приказом департамента образования
Еврейской автономной области
от 04.05.2023 N 194

ФОРМА

Департамент образования

Еврейской автономной области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_____________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

Индивидуальный предприниматель

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии

_____________________________________________________________________

(адрес(а) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому(ым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса(ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, государственной итоговой аттестации)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Наименование документа ______________________________________________

серия _______________________________________________________________

номер _______________________________________________________________

кем выдан ___________________________________________________________

дата выдачи _________________________________________________________

код подразделения ___________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

_____________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии или листа записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________

Дата постановки соискателя лицензии на учет в налоговом органе

_____________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

_____________________________________________________________________

(реквизиты документа о постановке на учет индивидуального предпринимателя в налоговом органе)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.	Дополнительное образование детей и взрослых

Номер телефона соискателя лицензии __________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии __________________________

Адрес сайта соискателя лицензии (при наличии) _________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме (да/нет)

_____________________________________________________________________

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий: (да/нет) _________________.

Дата заполнения: _____________________________________________________

Индивидуальный предприниматель:
(фамилия, имя, отчество)		(подпись)