Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование воздушного пространства над населенными пунктами Рассказовского района

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 30 июня 2023 г. - Постановление администрации Рассказовского района Тамбовской области от 6 июня 2023 г. N 651

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений на
выполнение авиационных работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных судов,
полетов беспилотных летательных аппаратов,
подъемов привязанных аэростатов, над
населенными пунктами, а также на посадку (взлет) на
расположенные в границах населенных пунктов
площадки, сведения о которых не опубликованы в
документах аэронавигационной информации"
(с изменениями от 6 июня 2023 г.)

                                        Главе Рассказовского района

                                        Тамбовской области

                                        _________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                        _________________________________

                                 (Ф.И.О., должность заявителя с указанием

                                        _________________________________

                                        полного официального наименования

                                                    юридического лица(*))

                                        _________________________________

                                       (документ, удостоверяющий личность

                                        _________________________________

                                        заявителя: серия, номер, дата

                                        _________________________________

                                        выдачи, кем выдан)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                  (адрес места жительства/местонахождение

                                                       юридического лица)

                                        телефон: ________________________

                                        факс: ___________________________

                                        e-mail: _________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче разрешения на использование воздушного пространства над

              населенными пунктами Рассказовского района

     Прошу выдать разрешение на использование воздушного пространства над

населенными пунктами Рассказовского района для

_________________________________________________________________________

        (вид деятельности, на который запрашивается разрешение)

на воздушном судне:

________________________________________________________________________,

тип: ___________________________________________________________________,

государственный регистрационный  (опознавательный/учетно-опознавательный)

знак: __________________________________________________________________,

заводской номер (при наличии): _________________________________________.

Время  использования  воздушного пространства  над  населенными  пунктами

Рассказовского района ___________________________________________________

(длительность) с _________________________ по __________________________.

(дата и время начала мероприятия) _______________________________________

(дата и время окончания мероприятия) ____________________________________

Место использования  воздушного  пространства  над  населенными  пунктами

Рассказовского района ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об экипаже и иных лицах,  которые будут находиться на борту  при

проведении полетов данного вида: ________________________________________

Цели, для которых осуществляется эта деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. ______________________________________________________________________

     Прошу    информировать   меня    о  порядке  и  ходе  предоставления

муниципальной  услуги  (нужное  подчеркнуть):  по  электронной почте,  по

телефону.

_________________________________________________________________________

     Результат   предоставления   муниципальной   услуги   прошу  (нужное

подчеркнуть):

- вручить лично в форме документа на бумажном носителе;

- дополнительно направить  по  электронной  почте  в  форме  электронного

документа.

     Подтверждаю,  что   авиационные   работы   будут   осуществляться  в

соответствии с Федеральными авиационными правилами.

     Даю согласие   на  обработку персональных  данных  в соответствии  с

Федеральным   законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

с ___________ (дата) на весь срок предоставления муниципальной услуги.

_________________ _______________________ _______________________________

      (дата)             (подпись)                 (расшифровка)

_____________________________

^<*>_{При подаче заявления юридическим лицом.}

_____________________________