Приложение N 2. Акт приема-передачи подарка от лица, передающего подарок, в уполномоченное структурное подразделение органа местного самоуправления

Приложение N 21
к порядку
сообщения отдельными категориями
лиц о получении подарка в связи
с протокольными мероприятиями,
служебными командировками, и другими
официальными мероприятиями, участие
в которых связано с исполнением ими
служебных (должностных) обязанностей,
сдачи и оценки подарка, реализации
(выкупа) и зачисления средств,
вырученных от его реализации

                                   АКТ

            приема-передачи подарка от лица, передающего подарок,

                в уполномоченное структурное подразделение

                      органа местного самоуправления

N _____________________

________________________                       "___" ___________ 20___ г.

   место составления

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество и наименование должности лица,

_________________________________________________________________________

                           передающего подарок)

передает, а

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, наименование должности уполномоченного

_________________________________________________________________________

      должностного лица уполномоченного структурного подразделения

_________________________________________________________________________

                    органа местного самоуправления)

принимает на хранение подарок(-ки):

________________________________________________________________________,

        (наименование подарка, его характеристика и описание,

                      количество предметов)

полученный(-ые) в связи с _______________________________________________

                       (наименование протокольного мероприятия, служебной

________________________________________________________________________.

 командировки, другого официального мероприятия, место и дата проведения)

Стоимость подарка ______________________________________________________.

                   (заполняется при наличии документов, подтверждающих

                                    стоимость подарка)

Приложение: _____________________________________________ на ____ листах.

               (наименование документа, подтверждающего

                  стоимость подарка, иных документов)

Передал                                Принял

___________ ______________________     ___________ ______________________

 (подпись)  (расшифровка подписи)        (подпись) (расшифровка подписи)