Приложение N 2. Заявление о согласовании адреса (координат) места проведения технического осмотра, в том числе с использованием передвижной диагностической линии

Приложение N 2
к Административному регламенту согласования с
оператором технического осмотра адресов
(координат) мест проведения технического
осмотра, в том числе с использованием
передвижной диагностической линии, в
муниципальных образованиях Свердловской
области, в которых не соблюдаются нормативы
минимальной обеспеченности населения пунктами
технического осмотра, а также графика работы
пункта технического осмотра транспортных средств,
использующего передвижную диагностическую линию

                           Образец заявления

               (для индивидуальных предпринимателей)

                                          Заместителю министра транспорта

                                               и дорожного хозяйства

                                                Свердловской области

                                          _______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                          _______________________________

                                             (наименование заявителя)

                                      Заявление

о согласовании адреса (координат) места проведения технического осмотра,

     в том числе с использованием передвижной диагностической линии 

     В  целях  обеспечения  населения пунктами технического осмотра прошу

Вас    согласовать   адрес  (координаты)  места  проведения  технического

осмотра,  в том числе с использованием передвижной диагностической линии,

в муниципальном образовании Свердловской области

_________________________________________________________________________

              (наименование муниципального образования)

1.  Фамилия, имя   и    (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________

2. Адрес регистрации индивидуального предпринимателя: ___________________

_________________________________________________________________________

3.    Данные  документа,  удостоверяющего    личность     индивидуального

предпринимателя:  серия  _______________  номер  _________________  выдан

_______________ дата выдачи _____________________________________________

4.  Государственный  регистрационный  номер   записи    о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя:

    вид

деятельности: ___________________________________________________________

                (вид деятельности: "Технический осмотр автотранспортных

                                  средств" - 71.20.5)

5.  *  Данные  документа,  подтверждающего   факт    внесения сведений об

индивидуальном    предпринимателе    в    единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей: ________________________________________

6.  Адрес  места  нахождения  органа,   осуществившего    государственную

регистрацию индивидуального предпринимателя: ____________________________

_________________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

8. Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________

9.  *  Данные  документа  о    постановке     на учет налогоплательщика в

налоговом органе:________________________________________________________

                   (Номер, дата свидетельства, адрес места нахождения

_________________________________________________________________________

        и номер телефон органа, осуществившего постановку на учет

                                налогоплательщика)

10.  Номер  оператора технического   осмотра    в соответствии с Реестром

Российского Союза Автостраховщиков ______________________________________

11.  Адрес (координаты) места   проведения    технического осмотра, в том

числе  с  использованием передвижной диагностической линии, предлагаемого

для согласования: _______________________________________________________

12.  Способ  получения  результата    Согласования  (личное     обращение

заявителя за выдачей результата, или посредством почтового отправления)

_________________________________________________________________________

Приложения:

     1. Документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявления:

        на ____ л. в 1 экз.;

     2. Документ,     подтверждающий     полномочия    представителя   на

        осуществление действий от имени заявителя**: на ____ л. в 1 экз.;

     3. Копия аттестата аккредитации оператора технического осмотра*** на

        ____ л. в 1 экз.

   _____________________  _______________________  ____________________

        (должность)              (подпись)              (Ф.И.О.)

Дата _______________                      тел._____________;

М.П.

(при наличии)

Согласовано

   _____________________  _______________________  ____________________

        (должность)              (подпись)              (Ф.И.О.)

Дата ________________    М.П.

Примечание:

За     достоверность    сведений,    содержащихся      в       заявлении,

ответственность несет заявитель.

-----------------------------

     * - заполняется по инициативе заявителя;

     **   -  прилагается  в  случае  если  подача  документов  происходит

доверенным лицом;

     *** - предоставляется по инициативе заявителя.

-----------------------------