Приложение N 1. Заявление о согласовании адреса (координат) места проведения технического осмотра, в том числе с использованием передвижной диагностической линии

Приложение N 1
к Административному регламенту согласования с
оператором технического осмотра адресов
(координат) мест проведения технического
осмотра, в том числе с использованием
передвижной диагностической линии, в
муниципальных образованиях Свердловской
области, в которых не соблюдаются нормативы
минимальной обеспеченности населения пунктами
технического осмотра, а также графика работы
пункта технического осмотра транспортных средств,
использующего передвижную диагностическую линию

                       Образец заявления

                    (для юридического лица)

                                          Заместителю министра транспорта

                                               и дорожного хозяйства

                                               Свердловской области

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                                        от

                                          _______________________________

                                             (наименование заявителя)

                               Заявление

о согласовании адреса (координат) места проведения технического осмотра,

    в том числе с использованием передвижной диагностической линии 

     В  целях  обеспечения  населения пунктами технического осмотра прошу

Вас    согласовать   адрес  (координаты)  места  проведения  технического

осмотра,  в том числе с использованием передвижной диагностической линии,

в муниципальном образовании Свердловской области

_________________________________________________________________________

              (наименование муниципального образования),

1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование заявителя:

_________________________________________________________________________

2. Организационно-правовая форма: _______________________________________

3. Адрес места нахождения юридического лица: ____________________________

_________________________________________________________________________

4.    Государственный    регистрационный  номер    записи     о  создании

юридического лица: ______________________________________________________

5.  *  Данные  документа,  подтверждающего    факт    внесения сведений о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:

_________________________________________________________________________

    вид

деятельности: ___________________________________________________________

                (вид деятельности: "Технический осмотр автотранспортных

                                средств" - 71.20.5)

6. Адрес места   нахождения    органа,   осуществившего   государственную

регистрацию юридического лица: __________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты юридического лица: ___________________________

8. Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________

9.  *  Данные  документа  о  постановке    на    учет налогоплательщика в

налоговом органе: _______________________________________________________

                     (Номер, дата свидетельства, адрес места нахождения

_________________________________________________________________________

       и номер телефона органа, осуществившего постановку на учет

                            налогоплательщика)

10.  Номер  оператора технического   осмотра    в соответствии с Реестром

Российского Союза Автостраховщиков: _____________________________________

11.  Адрес (координаты) места   проведения    технического осмотра, в том

числе  с  использованием передвижной диагностической линии, предлагаемого

для согласования: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

12.  Способ  получения  результата    Согласования     (личное  обращение

заявителя за выдачей результата, или посредством почтового отправления)

_________________________________________________________________________

Приложения:

     1. Документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявления:

        на ____ л. в 1 экз.;

     2. Документ,     подтверждающий     полномочия    представителя   на

        осуществление действий от имени заявителя**: на ____ л. в 1 экз.;

     3. Копия аттестата аккредитации оператора технического осмотра*** на

        ____ л. в 1 экз.

   _____________________  _______________________  ____________________

        (должность)              (подпись)              (Ф.И.О.)

Дата _______________                      тел.;

    М.П. (при наличии)

Согласовано

   _____________________  _______________________  ____________________

        (должность)              (подпись)              (Ф.И.О.)

Дата ________________ М.П.

Примечание:

За     достоверность    сведений,    содержащихся      в       заявлении,

ответственность несет заявитель.

-----------------------------

     * - заполняется по инициативе заявителя;

     **   -  прилагается  в  случае  если  подача  документов  происходит

доверенным лицом;

     *** - предоставляется по инициативе заявителя.

-----------------------------