Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 27.04.2023 N 1130

"Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента имущественных и земельных
отношений Воронежской области по
предоставлению государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи,
определенной абзацем двенадцатым
пункта 2 статьи 18 Федерального закона
от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ
"О государственном регулировании
производства и оборота этилового спирта,
алкогольной и спиртосодержащей продукции
и об ограничении потребления (распития)
алкогольной продукции")"

                                _________________________________________

                                           (организационно-правовая форма

                                        и наименование юридического лица)

                                _________________________________________

                                      Место нахождения: _________________

                           Документ, удостоверяющий личность руководителя

                                  юридического лица или его представителя

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Телефон: ________________________________

Регистрационный N _______                     Департамент   имущественных

от "___" ________ 202___ г.                        и земельных  отношений

                                                      Воронежской области

                                Заявление

                   о прекращении действия лицензии

Прошу     прекратить    действие    лицензии    регистрационный     номер

_______________ от _______________, выданной ____________________________

_________________________________________________________________________

со сроком действия до ___________________________________________________

на осуществление деятельности по розничной продаже  алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

Руководитель организации _________________ __________ ___________________

                             должность       подпись   фамилия, инициалы

М.П.".