Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута

Приложение N 3
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, которые
находятся в государственной или
муниципальной собственности, без
предоставления земельных участков
и установления сервитута, публичного
сервитута"

                                  Мэру города Шимановска

                                  Д.С. Лебедеву

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (для юридических лиц - наименование,

                                               местонахождение,

                                  организационно-правовая форма, сведения

                                   о государственной регистрации в ЕГРЮЛ;

                                     для физических лиц - фамилия, имя,

                                      отчество, реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность)

                                  Адрес заявителя (ей):

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (почтовый адрес, адрес электронной

                                     почты, способ получения решения)

                                  Телефон (факс) заявителя (ей):

                                  _______________________________________

                                Заявление

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или  земельных

участков,  находящихся в государственной или муниципальной собственности,

без   предоставления  земельных  участков  и  установления  сервитута  (в

соответствии с подпунктом 6 п. 1 ст. 39.33 Земельного Кодекса РФ):

_________________________________________________________________________

              (адресные ориентиры земель или земельного участка)

      Цель использования: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается цель использования соответствии с

            пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ)

      Площадь использования _____________________________________________

      Срок использования земель или земельного участка

_________________________________________________________________________

        (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34

                           Земельного кодекса РФ)

      Кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

 (если планируется использование всего земельного участка или его части)

     Сведения  об  объекте,  предполагаемом  для  размещения на земельном

участке,  в  том  числе  вид  объекта в соответствии с перечнем объектов,

установленных  постановлением  Правительства  РФ от 03.12.2014 N 1300 "Об

утверждении    перечня    видов    объектов,   размещение  которых  может

осуществляться    на    землях  или  земельных  участках,  находящихся  в

государственной   или  муниципальной  собственности,  без  предоставлении

земельных участков и установлении сервитутов"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основания,   подтверждающие  отсутствие  необходимости  в  получении

разрешения  на  строительство объектов, указанных в пунктах 1 - 3, 5 - 7,

9 - 12,  15  перечня объектов, установленных постановлением Правительства

РФ    от  03.12.2014  N 1300  "Об  утверждении  перечня  видов  объектов,

размещение    которых   может  осуществляться  на  землях  или  земельных

участках,  находящихся в государственной или муниципальной собственности,

без предоставлении земельных участков и установлении сервитутов"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1)    копия   документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  (для

заявителей - физических лиц);

     2)    копии    документа,   удостоверяющего  личность  представителя

заявителя,    и    документа,  подтверждающего  полномочия  представителя

заявителя, - в случае, если заявление подается представителем заявителя;

     3)  схема  границ  предполагаемых  к  использованию земель или части

земельного  участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных   точек  границ  территории  -  в  случае,  если  планируется

использовать   земли  или  часть  земельного  участка  (с  использованием

системы  координат,  применяемой  при  ведении  государственного кадастра

недвижимости),    охранные    (для    размещения    линейных   объектов),

санитарно-защитные и иные зоны (при наличии);

     4)  документы, обосновывающие необходимость использования земельного

участка для размещения объекта (технические условия и т.п.).

     К заявлению прилагаю следующие документы (по инициативе заявителя):

     1)  выписка  из  Единого  государственного  реестра  недвижимости об

объекте недвижимости;

     2)  выписка  из  Единого  государственного  реестра  недвижимости об

основных    характеристиках    и   зарегистрированных  правах  на  объект

недвижимости;

     3)   иные  документы,  подтверждающие  основания  для  использования

земель    или  земельного  участка  в  целях,  предусмотренных  пунктом 3

статьи 39 Земельного кодекса Российской Федерации.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. В статье статьи 39 Земельного кодекса РФ не содержится пункт 3

     Подписывая  настоящее  заявление,  я  в  соответствии  с Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" бессрочно даю

согласие  на  обработку  (с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  а  также на передачу такой информации

третьим  лицам,  в  случаях, установленных действующим законодательством)

персональных  данных  (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения,

место    рождения,   адрес,  семейное  положение,  социальное  положение,

имущественное   положение,  образование,  профессия,  другая  информация,

относящаяся  к субъекту персональных данных, иной информации, относящейся

прямо  или  косвенно  к  физическому  лицу)  своих,  персональных  данных

представляемого

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (указывается ФИО)

________________________________________________________________________,

документ удостоверяющий личность ________________________________________

_________________________________________________________________________

      (номер основного документа, удостоверяющего его личность,

   сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе,

    указываются в случае обращения представителя по доверенности),

оператору персональных данных - администрации города Шимановска, Комитету

жилищно-коммунального, дорожного   хозяйства   и   администрации   города

Шимановска, в целях получения муниципальной услуги.

"____" _____________ ____ г.          ________________________

            (дата)                       (подпись заявителя)