Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута

Приложение N 2
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, которые
находятся в государственной или
муниципальной собственности, без
предоставления земельных участков
и установления сервитута, публичного
сервитута"

                                  Мэру города Шимановска

                                  Д.С. Лебедеву

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (для юридических лиц - наименование,

                                               местонахождение,

                                  организационно-правовая форма, сведения

                                   о государственной регистрации в ЕГРЮЛ;

                                     для физических лиц - фамилия, имя,

                                      отчество, реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность)

                                  Адрес заявителя (ей):

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (почтовый адрес, адрес электронной

                                     почты, способ получения решения)

                                  Телефон (факс) заявителя (ей):

                                  _______________________________________

                           Заявление

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или  земельных

участков,  находящихся в государственной или муниципальной собственности,

без   предоставления  земельных  участков  и  установления  сервитута  (в

соответствии с подпунктами 1 - 5 п. 1 ст. 39.33 Земельного Кодекса РФ):

_________________________________________________________________________

            (адресные ориентиры земель или земельного участка)

      Цель использования: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается цель использования соответствии

           с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ)

     Площадь использования ______________________________________________

     Срок использования земель или земельного участка

_________________________________________________________________________

       (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34

                       Земельного кодекса РФ)

      Кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

 (если планируется использование всего земельного участка или его части)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     -    копии    документов,    удостоверяющих   личность  заявителя  и

представителя    заявителя,    и  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя    заявителя,    в    случае,    если   заявление  подается

представителем заявителя;

     -  схема  границ  предполагаемых  к  использованию  земель или части

земельного  участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных   точек  границ  территории  -  в  случае,  если  планируется

использовать   земли  или  часть  земельного  участка  (с  использованием

системы  координат,  применяемой  при  ведении  государственного кадастра

недвижимости).

     К заявлению прилагаю следующие документы (по инициативе заявителя):

     -  выписка  из  Единого  государственного  реестра  недвижимости  об

объекте недвижимости;

     -  выписка  из  Единого  государственного  реестра  недвижимости  об

основных    характеристиках    и   зарегистрированных  правах  на  объект

недвижимости;

     -    копия   лицензии,  удостоверяющей  право  проведения  работ  по

геологическому изучению недр;

     -  иные документы, подтверждающие основания для использования земель

или  земельного  участка  в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34

Земельного кодекса Российской Федерации.

     Подписывая  настоящее  заявление,  я  в  соответствии  с Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" бессрочно даю

согласие  на  обработку  (с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  а  также на передачу такой информации

третьим  лицам,  в  случаях, установленных действующим законодательством)

персональных  данных  (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения,

место    рождения,   адрес,  семейное  положение,  социальное  положение,

имущественное   положение,  образование,  профессия,  другая  информация,

относящаяся  к субъекту персональных данных, иной информации, относящейся

прямо  или  косвенно  к  физическому  лицу)  своих,  персональных  данных

представляемого _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (указывается ФИО)

________________________________________________________________________,

документ удостоверяющий личность ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (номер основного документа, удостоверяющего его личность,

      сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его

        органе, указываются в случае обращения представителя по

                               доверенности),

оператору персональных данных - администрации города Шимановска, Комитету

жилищно-коммунального, дорожного  хозяйства   и   администрации    города

Шимановска, в целях получения муниципальной услуги.

"___" _____________ __ г.                 ________________________

           (дата)                             (подпись заявителя)