Приложение 4. Образец бланка "Материальный пропуск"

Приложение 4
к Инструкции

Образец бланка
"Материальный пропуск"

                    Материальный пропуск N _______

     На  ввоз  (вывоз),  внос  (вынос) материальных ценностей, являющихся

собственностью  Администрации  Городского  округа  Пушкинский  Московской

области,    муниципальной    организации   Городского  округа  Пушкинский

Московской    области  (указать  наименование  муниципальной  организации

Городского   округа  Пушкинский  Московской  области),  а  также  личного

имущества  работников  (оргтехника,  мебель,  оборудование), с охраняемых

объектов

Выдан____________________________________________________________________

                               (ФИО работника)

N п/п	Наименование материальных средств	Инвентарный (серийный) номер	Количество	Примечание
1	2	3	4	5

Ответственное лицо:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (подпись, ФИО, должность выдавшего пропуск: руководитель органа

     Администрации Городского округа Пушкинский Московской области,

               руководитель муниципальной организации)

"___" ______________ 20__ г.

Согласовано: _______________________________ ____________________________

                      (подпись,                     ФИО директора

                                                МКУ "Сервис-Центр")