Приложение N 11. Форма N 1. Представление граждан к применению мер поощрения Губернатора Ульяновской области

ПРИЛОЖЕНИЕ N 11
к указу Губернатора
Ульяновской области
от 5 мая 2023 г. N 43

Форма N 1

                           ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                граждан к применению мер поощрения

                 Губернатора Ульяновской области

                          _______________________________________________

                          (муниципальное образование Ульяновской области)

                          _______________________________________________

                                   (наименование меры поощрения

                          _______________________________________________

                                  Губернатора Ульяновской области)

1. Фамилия ______________________________________________________________

                          (в том числе указать имевшиеся ранее)

имя ______________________ отчество (в случае его наличия) ______________

2. Должность, место работы (службы), иное _______________________________

                                          (точное наименование должности

_________________________________________________________________________

    и органа (организации) с указанием организационно-правовой формы,

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

                                  иное)

Классный чин, дипломатический ранг, воинское или специальное звание _____

_________________________________________________________________________

3. Пол ________________________ 4. Дата рождения ________________________

                                                   (число, месяц, год)

5. Место  рождения ______________________________________________________

                (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

          (профессия, специальность, направление подготовки, наименование

_________________________________________________________________________

 организации, осуществляющей образовательную деятельность, год окончания

                                обучения)

7. Учёная степень, учёное звание ________________________________________

8. Какими государственными наградами награждён(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9.  Какими   ведомственными  наградами,  наградами  субъекта   Российской

Федерации или муниципального образования награждён (а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Наличие неснятой или непогашенной судимости _________________________

_________________________________________________________________________

11. Наличие неснятого дисциплинарного взыскания, иного взыскания ________

_________________________________________________________________________

12. Адрес места жительства ______________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Общий стаж работы (службы) __________________________________________

14. Стаж работы (службы) в отрасли _____________________________________,

в том числе на территории Ульяновской области ___________________________

15. Стаж государственной (в том числе военной) и муниципальной службы ___

16. Стаж работы (службы) в ходатайствующем органе (организации) ________,

в том числе в должности _________________________________________________

17.  Трудовая  (служебная),  иная  профессиональная,  предпринимательская

деятельность  (включая  обучение   в   профессиональных   образовательных

организациях  и   образовательных   организациях   высшего   образования,

государственную (в том числе военную) и муниципальную службу)

+----------------------+---------------------------+--------------------+

|Месяц и год (мм.гггг) |   Должность с указанием   |    Адрес места     |

+-------------+--------+    наименования органа    | нахождения органа  |

| поступления | ухода  |  (организации), фамилии,  |(организации), места|

|             |        | имени, отчества (в случае |     жительства     |

|             |        |       его наличия)        |  индивидуального   |

|             |        |      индивидуального      |  предпринимателя,  |

|             |        |  предпринимателя, лица,   |лица, занимающегося |

|             |        |   занимающегося частной   | частной практикой  |

|             |        |    практикой, иное (в     |  (фактический, с   |

|             |        | соответствии с записями в | указанием субъекта |

|             |        |документе об образовании и |Российской Федерации|

|             |        |   (или) о квалификации,   |  и муниципального  |

|             |        | военном билете, трудовой  |    образования)    |

|             |        |   книжке, информацией,    |                    |

|             |        |  включённой в сведения о  |                    |

|             |        |  трудовой деятельности,   |                    |

|             |        |     сформированные в      |                    |

|             |        |  соответствии с трудовым  |                    |

|             |        |    законодательством в    |                    |

|             |        |     электронном виде)     |                    |

+-------------+--------+---------------------------+--------------------+

|             |        |                           |                    |

+-------------+--------+---------------------------+--------------------+

|             |        |                           |                    |

+-------------+--------+---------------------------+--------------------+

|             |        |                           |                    |

+-------------+--------+---------------------------+--------------------+

|             |        |                           |                    |

+-------------+--------+---------------------------+--------------------+

|             |        |                           |                    |

+-------------+--------+---------------------------+--------------------+

|             |        |                           |                    |

+-------------+--------+---------------------------+--------------------+

|             |        |                           |                    |

+-------------+--------+---------------------------+--------------------+

Сведения,  содержащиеся      в   пунктах  1-17  настоящего представления,

соответствуют   данным  паспорта,  записям  в  трудовой  книжке  и  (или)

информации,    включённой    в    сведения    о   трудовой  деятельности,

сформированные  в соответствии с трудовым законодательством в электронном

виде,  а также сведениям, указанным в документах об образовании и (или) о

квалификации и военном билете.

Руководитель кадрового подразделения

____________________________________     ________________________________

                                               (фамилия и инициалы)

____ __________________ 20 ____ г.  М.П. ________________________________

                                                    (подпись)

18. Характеристика с указанием  конкретных    заслуг    представляемого к

поощрению  (в случае представления к применению мер поощрения Губернатора

Ульяновской области вновь   указываются    заслуги     со дня предыдущего

применения мер поощрения Губернатора Ульяновской области)

19. С использованием моих персональных данных в ходе процедур   поощрения

согласен: _______________________________________     ___________________

             (фамилия и инициалы представляемого           (подпись)

                        к поощрению)

____ ____________________ 20__ г.

Кандидатура _________________________ к поощрению ________________________

        (фамилия, инициалы представляемого            (наименование меры

                 к поощрению)

__________________________________________________________________________

                поощрения Губернатора Ульяновской области)

рекомендована общим собранием коллектива   органа (организации), его (её)

совета или собранием участников _________________________________________

                                   (наименование органа (организации)

_________________________________________________________________________

протокол от ____ _____________ 20 ___ г. N _________________

Руководитель органа (организации)        Председательствующий на общем

                                           собрании коллектива органа

                                        организации, его (её) совета или

                                              собрании участников

____________________________________ _____________________________________

       (фамилия и инициалы)                   (фамилия и инициалы)

____________________________________ _____________________________________

             (подпись)                             (подпись)

М.П.

____ ____________________ 20__ г.

                               СОГЛАСОВАНО

   Руководитель исполнительного

    органа Ульяновской области,

   возглавляемого Правительством

       Ульяновской области,

  должностное лицо Правительства

        Ульяновской области

_______________________________________ _________________________________

       (фамилия и инициалы)                      (подпись)

                                        М.П.

                                        ____ ____________________ 20__ г.