Приложение 3. Письменное согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Положению

                             Письменное согласие

                       на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

паспорт ___________ N ________________, выдан "____" __________ 20__ года

         (серия и номер документа,            (дата выдачи документа)

         удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

           (орган, выдавший документ, удостоверяющий личность)

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

в    соответствии с    Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю  свое  согласие   Законодательному   Собранию

Кировской области, расположенному по адресу: 610019, г. Киров,  ул. Карла

Либкнехта, д. 69, на обработку следующих моих персональных данных с целью

участия в ежегодном Кировском областном конкурсе творческих  работ   "Я -

законодатель": фамилия, имя, отчество (при наличии); дата (число,  месяц,

год) рождения; паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, наименование

выдавшего органа); место  учебы,  адрес  места  жительства  (регистрации,

фактического проживания); сведения  о  номере  телефона  либо   ином виде

связи; адрес электронной почты.

     Даю согласие на  производство  следующих  действий  с  персональными

данными: обработка персональных данных  (любое  действие  (операция)  или

совокупность действий (операций), совершаемых  с  использованием  средств

автоматизации или без использования таких средств, включая сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,    использование,    передачу       (предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

     Обязуюсь  при  изменении  персональных  данных  письменно  уведомить

Законодательное Собрание Кировской  области  об  изменениях  в   срок, не

превышающий 14 календарных дней.

     Согласие может быть отозвано полностью  или  частично  на  основании

моего письменного заявления.

"___" _________________ 20__г. (дата)

___________________ (подпись)

_________________________ (инициалы, фамилия)