Приложение N 3. Форма заявления о зачислении на программу дополнительного образования из реестра сертифицированных программ согласно правилам ПФДО

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

Форма заявления
о зачислении на программу дополнительного образования из реестра сертифицированных программ согласно правилам ПФДО

Наименование организации

__________________________________________________

От _______________________________________________

                            (ФИО Заявителя)

Заявление о зачислении

Прошу оказать образовательную услугу по реализации дополнительной общеобразовательной программы "______________", начиная с модуля: "____________" (далее - Программа) обучающемуся, сведения о котором указаны ниже, в соответствии с договором-офертой N _____ (с ____ по _____), а также прочими договорами-офертами, предлагаемыми мне к заключению, предусматривающими оказание услуг по реализации иных частей Программы, выставляемой Вами (при необходимости).

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

Сведения об обучающемся:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Телефон обучающегося:

Я ознакомлен(а) с условиями договора-оферты N _________, представленного в сети "Интернет" по адресу __________________________________ и полностью и безоговорочно принимаю их. Я проинформирован, что подписание настоящего заявления в соответствии с условиями договора-оферты N _________ ПФ приравнивается к подписанию указанного договора-оферты. Обязуюсь самостоятельно отслеживать в личном кабинете сертификата "____________" информационной системы "ПФДО" предложения (оферты) к заключению договоров-оферт, предусматривающих оказание услуг по реализации иных частей Программы, выставляемые Вами, и знакомиться с ними.

"____" ________ 20____ г. ______________/________________/

                                   подпись       расшифровка

С дополнительной общеобразовательной программой, уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности ___________________________________,

                                       (название Организации)

с правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а)

"____" ________ 20____ г. ____________/________________/

                                подпись       расшифровка

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________, проживающий(ая) по адресу ____________________________ паспорт ______ N _________, выданный "___" _______ 20___ г. _______________, являясь родителем (законным представителем) ______________________________, проживающего(ей) по адресу _________________________________, в соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных, а именно:

фамилия, имя, отчество;

сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения);

место жительства;

номер телефона;

фамилия, имя, отчество ребенка;

дата рождения ребенка;

место жительства ребенка;

номер телефона ребенка;

сведения о записи на программы дополнительного образования и их посещении

Поставщику образовательных услуг

_______________________________________________

в целях организации обучения в рамках договора N ______ ПФ предоставляю право осуществлять обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление персональных данных иным участникам системы персонифицированного дополнительного образования в целях, определенных настоящим согласием, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Данное Согласие действует с момента подписания и до истечения сроков, установленных действующим законодательством Российской Федерации, а также может быть отозвано по письменному заявлению.

"____" __________20____ г. _______________/________________/

                                  подпись          расшифровка