Приложение N 2. Форма заявления о зачислении на программу дополнительного образования/программу из реестра бюджетных программ согласно положению о ПДО

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

Форма заявления
о зачислении на программу дополнительного образования/программу из реестра бюджетных программ согласно положению о ПДО

Наименование учреждения

_______________________________________________________

Заявление о зачислении

Прошу оказать образовательную услугу по реализации дополнительной общеобразовательной программы

"______________________________________________________",

начиная с модуля: "_____________________" (далее - Программа) обучающемуся, сведения о котором указаны ниже

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя);

Сведения об обучающемся:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Телефон обучающегося:

С дополнительной общеобразовательной программой, уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности__________________________________________, с правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а).

"____" ________ 20____ г. ________________/________________/

                                  подпись       расшифровка

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________, проживающий (ая) по адресу ________________________паспорт________N______________, выданный "____" ________ _____ г. _________________________ даю свое согласие на обработку персональных данных, а именно:

фамилия, имя, отчество;

сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения);

место жительства;

номер телефона;

фамилия, имя, отчество ребенка;

дата рождения ребенка;

место жительства ребенка;

номер телефона ребенка;

сведения о записи на программы дополнительного образования и их посещении, поставщику образовательных услуг ____________, юридический адрес которого: ____________________________________, в целях организации обучения по выбранным образовательным программам. Предоставляю право осуществлять обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление персональных данных иным участникам системы персонифицированного дополнительного образования в целях, определенных настоящим согласием, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Данное Согласие действует с момента подписания и до истечения сроков, установленных действующим законодательством Российской Федерации, а также может быть отозвано по письменному заявлению.

"____" ________ 20____ г. ________________/________________/

                                  подпись          расшифровка