Приложение

Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 08.07.2016 N 1056
(в редакции Приказа Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 04 мая 2023 N 1056)

ГАРАНТ:

По-видимому, в нумерационном заголовке допущена опечатка. Номер приказа от 4 мая 2023 г. следует читать как "N 796"

Реестр N
отпущенных рецептов лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов

Форма РР-1

			Коды
	Дата		по ОКУД
Учреждение-отправитель:			по ОКПО
	(наименование учреждения)
			по ОГРН
Вид деятельности:
			по ОКВЭД
Организационно-правовая форма/форма собственности:
			по ОКОПФ / ОКФС
Учреждение-получатель:			по ОКПО
	(наименование учреждения)		по ОГРН
Периодичность:			по ОКУД
Единица измерения:	руб.		по ОКЕИ

N п/п рец./зап.

Рецепт, серия, номер

Дата

Ф.И.О. и дата рождения гражданина, получившего полис

СНИЛС гражданина

Код территории постоянной регистрации гражданина по ОКАТО

Код ЛПУ во внеш. информ. системе

Код врача (фельдшера), выписавшего рецепт

Торговое наименование ЛС

Кол-во отпущенных ЛС, уп./шт.

Закупочная цена за уп. с НДС

Номер и дата контракта/договора

% надбавки на уп. за оказанную услугу

Предельная цена возмещения за уп./шт.

Сумма за отпущенные ЛС

Аптека

ОГРН аптечной организации, отпустившей ЛС

выписки рецепта

обращения в аптечное учреждение

отпуска ЛС

Итого отпущено на сумму:

Количество рецептов:           0

Количество льготников:         0

Руководитель учреждения:

М.П.                      (подпись)         (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер:

М.П.                      (подпись)         (расшифровка подписи)