Приложение N 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства",
утвержденному постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск от 02.05.2023 N 903

                                                      Рекомендуемая форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных

       в результате предоставления муниципальной услуги документах

                                        "_____" ______________ 20_____ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

     Прошу исправить допущенную опечатку/ ошибку в выданных  в результате

предоставления муниципальной услуги документах.

                           1. Сведения о заявителе

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Адрес регистрации, адрес фактического проживания
1.1.3.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указывается в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем): серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения
1.1.4.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Почтовый адрес
1.2.3.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.4.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

            2. Сведения о выданном в результате предоставления

  муниципальной услуги документе, содержащем допущенную опечатку/ошибку

N п/п	Орган (организация), выдавший (-ая) документ	Номер документа	Дата документа

            3. Обоснование для внесения исправлений в документ

N п/п

Данные (сведения), указанные в документе

Данные (сведения), которые необходимо указать в документе

Обоснование внесения изменений с указанием реквизита(ов) документа(ов)

     Приложение: ________________________________________________________

     Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________

     Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:______________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:_______________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________________________   _____________   _______________________

    (должность, в случае если       (подпись)     (фамилия, имя, отчество