Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1
к приказу Министерства образования
и науки Республики Татарстан
от 6 марта 2023 г. N под-418/23

                                         Министерство образования и науки

                                         Республики Татарстан

                                Заявление

 о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

 Прошу   предоставить   лицензию   на    осуществление    образовательной

 деятельности

 ________________________________________________________________________

 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

               фирменное наименование соискателя лицензии)

 Организационно-правовая форма соискателя лицензии

 ________________________________________________________________________

 Адрес места нахождения соискателя лицензии

 ________________________________________________________________________

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

 ________________________________________________________________________

 (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности,

      по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять

   образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места

   (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным

    профессиональным программам, основным программам профессионального

  обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при

  использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места

     (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                   государственной итоговой аттестации)

 Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

 ________________________________________________________________________

 Данные документа, подтверждающего факт внесения  сведений  о  соискателе

 лицензии в Единый государственный реестр юридических лиц

 ________________________________________________________________________

    (реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя

  лицензии или листа записи Единого государственного реестра юридических

         лиц, реквизит всех соответствующих листов записи Единого

  государственного реестр юридических лиц (в случае внесения изменений в

                         учредительный документ)

 Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________.

 Данные документа о постановке соискателя лицензии на  учет  в  налоговом

 органе

 ________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

      органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                           соискателя лицензии)

 Реквизиты  лицензии  на  проведение  работ  с  использованием  сведений,

 составляющих  государственную  тайну,  по  образовательным   программам,

 содержащим сведения, составляющие государственную тайну

 ________________________________________________________________________

 (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие

                          государственную тайну)

 на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ

 по  видам  образования,   по   уровням   образования,   по   профессиям,

 специальностям, направлениям  подготовки,  научным  специальностям  (для

 профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3
4

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Профессиональное обучение
Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования		Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4		5
СПО - подготовка специалистов среднего звена
СПО - подготовка квалифицированных рабочих (служащих)

 Номер телефона (факса) лицензиата ______________________________________

 Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _______________________

 Прошу направлять информацию по вопросам  лицензирования  образовательной

 деятельности в электронной форме: ______________________________________

                                                   (да/нет)

 Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий:

 ________________________________________________________________________

        (в форме электронного документа или на бумажном носителе)

 Дата заполнения _________________

 ________________________  ______________________  ______________________

 (должность руководителя   (подпись руководителя     (фамилия, имя,

     лицензиата или           лицензиата или          отчество (при

  иного лица, имеющего          иного лица,          наличии) руководителя

  право действовать          имеющего право        лицензиата или иного

  от имени лицензиата)          действовать          лица, имеющего

                           от имени лицензиата)     право действовать

                                                   от имени лицензиата)