Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение N 2
к приказу Министерства образования
и науки Республики Татарстан
от 6 марта 2023 г. N под-418/23

                    Министерство образования и науки Республики Татарстан

                                Заявление

                  о внесении изменений в реестр лицензий

 Прошу внести изменения в лицензию (временную лицензию) на осуществление

 образовательной деятельности от "___"________ 20__ г. N _____________

        (реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                      образовательной деятельности)

 Предоставленную _Министерством образования и науки Республики Татарстан_

                         (наименование лицензирующего органа)

 в связи с:

 1) Открытием новых образовательных программ

 2) Открытием образовательной деятельности по адресу

 3) Открытием филиала

 4) Прекращением образовательной деятельности по адресу

 5) Прекращением осуществления образовательной деятельности в филиале

 6) Прекращением реализации образовательных программ

 7) Изменением наименований образовательных программ

 Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том  числе

 фирменное наименование лицензиата

 ________________________________________________________________________

 Организационно-правовая форма лицензиата:

 ________________________________________________________________________

 Адрес места нахождения лицензиата:

 ________________________________________________________________________

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной  деятельности

 Лицензиата

 ________________________________________________________________________

 (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

  лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления

     образовательной деятельности по дополнительным профессиональным

 программам, основным программам профессионального обучения, места (мест)

   осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой

    формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения

 практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой

                               аттестации)

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной  деятельности,

 по которому (которым)  лицензиат  намерен  осуществлять  образовательную

 деятельность

 ________________________________________________________________________

      (при переоформлении лицензии на осуществление образовательной

      деятельности в связи с открытием адреса (адресов) места (мест)

   осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата

   осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места

 (мест) осуществления, не предусмотренному (предусмотренным) лицензией на

               осуществление образовательной деятельности)

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной  деятельности,

 по   которому   (которым)   лицензиатом    прекращена    образовательная

 деятельность

 ________________________________________________________________________

      (при переоформлении лицензии на осуществление образовательной

     деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест)

     осуществления образовательной деятельности в случае прекращения

   образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам

 места (мест) осуществления, предусмотренному (предусмотренным) лицензией

              на осуществление образовательной деятельности)

 Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

 ________________________________________________________________________

 Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате  в

 Единый государственный реестр юридических лиц

 ________________________________________________________________________

  (реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата или

 листа записи Единого государственного реестра юридических лиц, реквизит

    всех соответствующих листов записи Единого государственного реестр

  юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ)

 Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________

 Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

 ________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

    реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

 Реквизиты  лицензии  на  проведение  работ  с  использованием  сведений,

 составляющих  государственную  тайну,  по  образовательным   программам,

 содержащим сведения, составляющие государственную тайну

 ________________________________________________________________________

 (при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие

                          государственную тайну)

 на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ

 по  видам  образования,   по   уровням   образования,   по   профессиям,

 специальностям, направлениям  подготовки,  научным  специальностям  (для

 профессионального образования), по подвидам дополнительного  образования

 (при   переоформлении   лицензии   на   осуществление    образовательной

 деятельности в связи с  изменением  перечня  образовательных   услуг при

 намерении лицензиата  оказывать  образовательные  услуги  по  реализации

 новых  образовательных  программ,  не   предусмотренных     лицензией на

 осуществление образовательной деятельности  либо  в  случае  прекращения

 оказания   образовательной   услуги   по   реализации    образовательной

 (образовательных) программы (программ), предусмотренной(предусмотренных)

 лицензией на  осуществление  образовательной  деятельности,  указываются

 образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять,  либо

 образовательные программы, по  реализации  которых  прекращено  оказание

 образовательных услуг):

 1) образовательные программы, предусмотренные лицензией и не  подлежащие

 изменению

Вид образования:
N п/п	Уровень или подвид образования
1	2
1

2) образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять

Вид образования:
N п/п	Уровень или подвид образования
1	2
1

3) образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг

Вид образования:
N п/п	Уровень или подвид образования
1	2
1

 Номер телефона (факса) лицензиата ______________________________________

 Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _______________________

 Наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата

 ________________________________________________________________________

        (отдельно по каждому филиалу (при наличии у лицензиата филиала

                               (филиалов))

 Адрес      (адреса)   места   (мест)     осуществления   образовательной

 деятельности лицензиата в филиале

 ________________________________________________________________________

          (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

 деятельности лицензиата в филиале, за исключением адреса (адресов) места

    (мест)осуществления образовательной деятельности по дополнительным

    профессиональным программам, основным программам профессионального

   обучения, места (мест)осуществления образовательной деятельности при

  использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места

     (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                   государственной итоговой аттестации)

 Адрес     (адреса)     места   (мест)    осуществления   образовательной

 деятельности,  по  которому  (которым)  лицензиат  намерен  осуществлять

 образовательную деятельность

 ________________________________________________________________________

         (при переоформлении лицензии на осуществление образовательной

      деятельности в связи с открытием адреса (адресов) места (мест)

   осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата

   осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места

 (мест) осуществления, не предусмотренному (предусмотренным) лицензией на

               осуществление образовательной деятельности)

 Адрес      (адреса)    места   (мест)   осуществления    образовательной

 деятельности,   по    которому    (которым)       лицензиатом прекращена

 образовательная деятельность

 ________________________________________________________________________

         (при переоформлении лицензии на осуществление образовательной

     деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест)

     осуществления образовательной деятельности в случае прекращения

   образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам

 места (мест) осуществления, предусмотренному (предусмотренным) лицензией

              на осуществление образовательной деятельности)

 Данные    документа   о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

 по месту нахождения филиала лицензиата

 ________________________________________________________________________

      (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

 органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

  на оказание образовательных  услуг  по  реализации  образовательных

 программ по видам образования, по уровням  образования,  по  профессиям,

 специальностям, направлениям  подготовки,  научным  специальностям  (для

 профессионального образования), по подвидам дополнительного  образования

 (при   переоформлении   лицензии   на   осуществление    образовательной

 деятельности в связи с  изменением  перечня  образовательных   услуг при

 намерении лицензиата  оказывать  образовательные  услуги  по  реализации

 новых  образовательных  программ,  не   предусмотренных     лицензией на

 осуществление образовательной деятельности  либо  в  случае  прекращения

 оказания   образовательной   услуги   по   реализации    образовательной

 (образовательных)      программы       (программ),       предусмотренной

 (предусмотренных)    лицензией    на    осуществление    образовательной

 деятельности, указываются образовательные программы,  которые  лицензиат

 намерен осуществлять,  либо  образовательные  программы,  по  реализации

 которых прекращено оказание образовательных услуг):

 1)    образовательные    программы,  предусмотренные  лицензией   и   не

 подлежащие изменению

Вид образования:
N п/п	Уровень или подвид образования
1	2
1

2) образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять

Вид образования:
N п/п	Уровень или подвид образования
1	2
1

3) образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг

Вид образования:
N п/п	Уровень или подвид образования
1	2
1

 Прошу направлять информацию по вопросам  лицензирования  образовательной

 деятельности в электронной форме: Да

 Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий:

 в форме  электронного документа

 Дата заполнения: "___"________ 20__ г.

 _______________________  ____________________  _________________________

 (должность руководителя  (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

  лицензиата или           лицензиата или иного     (при наличии)

  иного лица, имеющего    лица, имеющего право   руководителя лицензиата

  право действовать      действовать от имени      или иного лица,

  от имени лицензиата)       лицензиата)             имеющего право

                                                     действовать от

                                                     имени лицензиата)