Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению
об учреждении премий Главы города Пензы
перспективной и талантливой молодёжи

            Вариант 1 (для заполнения совершеннолетними)

             Согласие на обработку персональных данных

      Я ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

"____" ___________ года рождения, ______________________________________,

                                             (место рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                        (место регистрации)

________________________________ серия _____________ номер ______________

   (наименование документа,

   удостоверяющего личность)

выдан "___" __________________________________ года, даю свое согласие на

обработку  следующих  моих  персональных данных: фамилия, имя,  отчество,

число, месяц, год, место рождения, адрес регистрации, место учебы и любая

иная информация, относящаяся к моей личности, доступная  или  известная в

любой   конкретный   момент   времени   (далее  -  персональные   данные)

администрации города Пензы и Комитету по физической  культуре,   спорту и

молодежной политике города Пензы для оформления заявки участника  и  всех

необходимых документов, требующихся в процессе  подготовки  и  проведения

отбора  по  назначению  премий   Главы   города   Пензы   перспективной и

талантливой молодёжи, а  также  последующих  мероприятий,   сопряженных с

данным  отбором  путем  сбора,  систематизации,   накопления,   хранения,

использования, распространения (в том числе передачи),  обезличивания,  а

также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение  и

осуществление иных  действий  с  моими  персональными  данными  с  учетом

действующего  законодательства  как  ручным,  так  и   автоматизированным

способами, на срок с 1 сентября _______ года до истечения сроков хранения

соответствующей   информации  или  документов,  содержащих  информацию  с

персональными данными. Я оставляю за собой право в случае  неправомерного

использования  предоставленных  данных  согласие  отозвать,   предоставив

письменное заявление. Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости

предоставления персональных данных для достижения  указанных  выше  целей

третьим  лицам,  администрация  города  Пензы  и  Комитет  по  физической

культуре, спорту и молодежной политике города Пензы вправе в  необходимом

объеме раскрывать для совершения вышеуказанных  действий  информацию  обо

мне лично (включая  мои  персональные  данные)  таким  третьим  лицам, их

агентам и иным уполномоченным лицам, а также  предоставлять  таким  лицам

соответствующие документы,  содержащие такую  информацию,  для  обработки

персональных данных на основании настоящего согласия.

"____" _________________ года          Подпись                   (Ф.И.О.)

  Вариант 2 (для заполнения законным представителем несовершеннолетнего)

      Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество матери, отца, опекуна и т.д.)

"____" ____________ года рождения, ______________________________________

                                            (место рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                        (место регистрации)

_________________________________ серия ____________ номер ______________

    (наименование документа,

    удостоверяющего личность)

выдан ___________________________________________________________________

"___" __________ года, даю свое согласие на обработку персональных данных

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество и дата рождения несовершеннолетнего)

чьим  законным  представителем  я  являюсь,  а   также   моих   следующих

персональных данных: фамилия, имя, отчество,  число,  месяц,  год,  место

рождения, адрес регистрации и любая  иная  информация  обо  мне   лично и

относящаяся к личности, официальным  представителем  которой  я  являюсь,

доступная или известная  в  любой  конкретный  момент  времени   (далее -

персональные данные) администрации города Пензы и Комитету по  физической

культуре, спорту и молодежной политике города Пензы для оформления заявки

участника  и  всех  необходимых  документов,   требующихся   в   процессе

подготовки и проведения отбора по назначению премий  Главы  города  Пензы

перспективной и талантливой молодёжи, а  также  последующих  мероприятий,

сопряженных с данным отбором  путем  сбора,  систематизации,  накопления,

хранения,  использования,  распространения  (в   том   числе   передачи),

обезличивания,   а   также   на   уточнение   (обоснованное   изменение),

блокирование,  уничтожение  и  осуществление  иных   действий   с   моими

персональными данными с учетом действующего законодательства как  ручным,

так и автоматизированным способами, на срок с 1 сентября ________ года до

истечения сроков  хранения  соответствующей  информации  или  документов,

содержащих информацию с персональными данными.

     Я оставляю за собой  право  в  случае  неправомерного  использования

предоставленных моих данных и персональных данных  личности,  официальным

представителем  которой  я  являюсь,   согласие   отозвать,   предоставив

письменное заявление.

     Настоящим я подтверждаю, что в случае  необходимости  предоставления

персональных  данных  личности,  официальным  представителем    которой я

являюсь, для достижения указанных выше целей третьим лицам, администрация

города Пензы и  Комитет  по  физической  культуре,  спорту  и  молодежной

политике  города  Пензы  вправе  в  необходимом  объеме   раскрывать  для

совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично  (включая  мои

персональные  данные),  о   личности   (включая   персональные   данные),

официальным представителем которой я  являюсь,  таким  третьим  лицам, их

агентам и иным уполномоченным лицам, а также  предоставлять  таким  лицам

соответствующие документы, содержащие  такую  информацию,  для  обработки

персональных данных на основании настоящего согласия.

"____" _________________ года          Подпись                   (Ф.И.О.)