Приложение N 2. Заключение уполномоченной медицинской организации о наличии (об отсутствии) противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 2 мая 2023 г. N 202н

Форма

                                  Заключение

       уполномоченной медицинской организации о наличии (об отсутствии)

 противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю

      социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в

предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому,

         или в полустационарной форме, или в стационарной форме

1. Выдано________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)

2.   Полное   наименование    организации    социального    обслуживания,

предоставляющей социальные услуги в  форме  социального   обслуживания на

дому/в   полустационарной   форме/в   стационарной   форме   (необходимое

подчеркнуть), куда представляется заключение_____________________________

_________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

                             (гражданина или получателя социальных услуг)

4. Пол (мужской/женский)_________________________________________________

5. Дата рождения_________________________________________________________

6. Адрес места жительства (места пребывания)_____________________________

_________________________________________________________________________

7. Заключение:

Выявлено (нужно подчеркнуть):

     а) наличие (отсутствие)(1) медицинских  противопоказаний, в  связи с

наличием которых гражданину или получателю социальных  услуг  может  быть

отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме

социального обслуживания на дому;

     б) наличие (отсутствие)(1) медицинских  противопоказаний, в  связи с

наличием которых гражданину или получателю социальных  услуг  может  быть

отказано, в том числе  временно,  в  предоставлении  социальных   услуг в

полустационарной форме;

     в) наличие (отсутствие)(1) медицинских  противопоказаний, в  связи с

наличием которых гражданину или получателю социальных  услуг  может  быть

отказано, в том числе  временно,  в  предоставлении  социальных   услуг в

стационарной форме.

Председатель врачебной комиссии:

-------------------------  ----------------------  ----------------------

 (фамилия, имя, отчество          (подпись)                 (дата)

      (при наличии)

                                     М.П.

                                (при наличии)

------------------------------

(1) Части 3 и 4 статьи 18 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".