Приложение N 3. Заявление об отказе платежей

Приложение N 3
Порядок расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
Моргаушского муниципального
округа Чувашской Республики

                              В администрацию Моргаушского муниципального

                                              округа Чувашской Республики

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                          (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                                         представителя инициатора проекта

                         (при наличии), документ, удостоверяющий личность

                         инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                             полномочия представителя инициатора проекта,

                                        почтовый адрес инициатора проекта

                              (для юридических лиц - и юридический адрес)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     На основании Уведомления от "___" ______________ 20___ г. о возврате

инициативных   платежей,    подлежащих возврату, прошу сумму инициативных

платежей в размере _________________ рублей, подлежащих возврату в рамках

реализации инициативного проекта ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование инициативного проекта)

направить  на реализацию необходимых, дополнительных мероприятий в рамках

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

либо направить на другой инициативный проект.

Инициатор проекта (представитель) _____ _________________________________

                                (подпись)      (расшифровка подписи)

"____" ___________ 20___ г.

Заявление принято "____" ______________ 2 __ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления __________ _____________________________

                                 (подпись)      (расшифровка подписи)