Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Порядку поступления безнадзорных животных
в муниципальную собственность и дальнейшего
обращения с ними на территории муниципального
образования городской округ Югорск

____________________________________________

____________________________________________

(наименование подрядной организации у которой

находится безнадзорное животное)

от __________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), для представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя дополнительно указывается должность, наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность

__________________________________________________________________

Адрес регистрации /телефон_______________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________,

Прошу передать животное ________________________________________

                                                 (вид животного)

Регистрационный N ________________________________________________

                        (присвоенный в муниципальном приюте для животных)

Идентификационная метка (N микрочипа, татуировка, прочее), место и способ ее нанесения

____________________________________________

Порода ______________________ Пол ___________ Окрас _______________

Особые приметы __________________________________________________

Возраст ______________________ Кличка _____________________________.

Подтверждаю, что являюсь собственником, представителем собственника, заинтересованным лицом (нужное подчеркнуть) указанного животного на основании

________________________________________________________

(вид и реквизиты подтверждающих документов, фотографии, пояснения лиц, которые могут подтвердить факт принадлежности безнадзорного животного владельцу, другие доказательства)

Причины потери указанного животного _______________________________

"____" _____________ 20____ г. _________________ /____________________/

                                          (подпись)           (расшифровка)

Отметка специалиста принявшего заявление (документ удостоверяющий личность предоставлен).

"____" _____________ 20____ г. _________________ /____________________/

                                         (подпись)            (расшифровка)

(согласно пункта 62 Постановления Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 10 апреля 2020 года N 118-п "О порядке организации деятельности приютов для животных в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре и нормы содержания животных в них")