Приложение 6. Заявление о выдаче архивной справки о стаже работы

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок
и копий архивных документов"

Название организации

(кому подается запрос)

_____________________________________

_____________________________________

              (Ф.И.О)

Дата рождения _______________________

Проживающего(ей) по адресу:

инд. ________________________________

область _____________________________

район _______________________________

город _______________________________

улица _______________________________

д. N _____ корп. _______ кв. ________

тел._________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать архивную справку о стаже работы:

     1. С ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ _________ г.

в _______________________________________________________________________

   (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

     2. С ____ ______________ ________ г. по _____ _________ _________ г.

в _______________________________________________________________________

    (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

     3. Смена фамилии с ______________________ на _______________________

дата ________

     4. С ____ ______________ _______ г. по ____ _____________ ______ г.;

____ ______________ _______ г. по ____ ____________________ _________ г.;

    ( указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

     5. Иные сведения ___________________________________________________

     Справка необходима для представления _______________________________

                                                (указать организацию)

     Количество экземпляров _____________________________________________

     Способ получения ответа ____________________________________________

                                  (выдать на руки, направить по почте)

     Документы, прилагаемые к заявлению:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

_____________ 20__ г. ________________ __________________________________

                           подпись                      Ф.И.О.

     С обработкой и использованием персональных данных __________________