Приложение 7. Заявление о выдаче архивной справки о заработной плате

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Предоставление архивных справок,
архивных выписок
и копий архивных документов"

Название организации

(кому подается запрос)

_____________________________________

_____________________________________

              (Ф.И.О)

Дата рождения _______________________

Проживающего(ей) по адресу:

инд. ________________________________

область _____________________________

район _______________________________

город _______________________________

улица _______________________________

д. N _____ корп. _______ кв. ________

тел._________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать архивную справку о заработной плате:

     1. С ____ ______________ _______ г. по ____ _____________ _______ г.

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

     2. С _____ ______________ ________ г. по _____ __________ _______ г.

в _______________________________________________________________________

    (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

     3. Смена фамилии с ______________________ на _______________________

дата _____________

     4. С ____ ______________ _______ г. по ____ ____________ _______ г.;

____ _________________ __________ г. по ____ _________________ ______ г.;

   ( указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

     5. Иные сведения ___________________________________________________

     Справка необходима для представления _______________________________

                                               (указать организацию)

     Количество экземпляров _____________________________________________

     Способ получения ответа ____________________________________________

                                 (выдать на руки, направить по почте)

     Документы, прилагаемые к заявлению:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. ________________ _________________________________

                            подпись                    Ф.И.О.

     С обработкой и использованием персональных данных __________________