Приложение N 4. Информационный материал для принятия решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации

Приложение N 4
к постановлению главного
санитарного врача
по городу Москве
от 13 мая 2011 г. N 9

Информационный материал
для принятия решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации

N _______________

Дата ____________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________________

Пол:

м

ж

Дата рождения ______/__________/________

Гражданство

по паспорту

со слов ________________________

5. Место постоянного жительства:	Страна:
	Город:
	Район:
	Населенный пункт:
	Улица: ____________________________________ N дома _____, N кв. ___

Паспорт: представлен, не представлен Паспорт: серия: _______, номер: ___________, выдан: ___________________________________, дата выдачи: __________________.

Сведения из миграционной карты: Дата въезда в РФ: ________________________________

Прибытие с целью:

трудоустройства,

получение вида на жительство,

получение гражданства

Дата окончания миграционной визы ____________________

Место фактического проживания в РФ:	Субъект РФ
	Город:
	Район:
	Населенный пункт:
	Улица: ____________________________________N дома _____, N кв. ___

Сведения о работодателе:

Наименование организации ______________________________________________________

Юридический адрес работодателя ________________________________________________

Фактический адрес работодателя_________________________________________________

Семейное положение:

замужем/женат,

не замужем/холост,

незарегистрированный брак,

вдова/ вдовец.

Ф.И.О.

мужа/жены,

сожителя/сожительницы _____________________________

Адрес в РФ ____________________________________________________________________

Сведения о детях в РФ: Ф.И.О. ___________________________________________________

Дата рождения ____________, Место рождения _____________________________________

Место фактического проживания в РФ _____________________________________________

Сведения из медицинской документации:

Выявлены инфекционные заболевания, представляющие опасность для окружающих

ВИЧ-инфекция

Эпидемиологический N регистрации на территории субъекта Российской Федерации: _________________________

Дата обследования на ВИЧ-инфекцию,

(ИФА) Дата обследования наименование тест-системы, N серии, результат, ЛПО, место нахождение

(ИБ) Дата обследования, наименование тест-системы, N серии, результат, ЛПО, место нахождение _______________________________,

Код заболевания по МКБ-10 _______________________________________________________

Ф.И.О. врача____________________, подпись ____________ Дата осмотра _______________

Туберкулез,

ИППП

Лечение:

нуждается,

не нуждается,

проводится (платно),

отказался,

требуется дополнительное диагностическое обследование ____________

Коды заболеваний по МКБ-10, представляющих опасность для окружающих, в лечении которых нуждается пациент _______________________________________________________

Проведено лечение

стационарное,

амбулаторное,

Даты с _______________ по _______________, Код заболевания по МКБ-10 ______________

ЛПО наименование ______________________________________________________________

Заключение врача _______________________________________________________________

Ф.И.О. врача ____________________, подпись____________ Дата осмотра _______________

Дата выдачи справки: "___" ____________ 2011 г.

Главный врач

_____________________ /

______________ (подпись)

_______________ (Ф.И.О.)

МП (место печати)