Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Пензы
от 12.05.2023 N 616/3

"Приложение N 4
к постановлению
главы администрации
города Пензы
от 04.02.2004 N 245

Форма заявления о предоставлении места для захоронения (в пределах одной ограды тела близкого родственника ранее захороненного лица или в существующую могилу тела близкого родственника ранее захороненного лица)

Начальнику Управления ЖКХ г. Пензы ______________________________________

От заказчика ____________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Представитель __________________ по доверенности от "___" __________ 20__

           Заявление о предоставлении места для захоронения

      (в пределах одной ограды тела близкого родственника ранее

      захороненного лица или в существующую могилу тела близкого

               родственника ранее захороненного лица)

1. Прошу выделить место для захоронения умершего ________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество умершего)

дата рождения: ____________________ дата смерти: ________________________

_________________________________________________________________________

  (указать, куда: в родственную могилу или в ограду на свободное место)

где ранее захоронен родственник, умерший ________________________ в году,

_________________________________________________________________________

          (родственное отношение, фамилия, имя, отчество)

на участке N ___________________________________________________ кладбища

                               (наименование)

Волеизъявление умершего, выраженное в устной форме (при его наличии):

_________________________________________________________________________

Свидетели (Ф.И.О., адрес, номер телефона):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

За правильность сведений несу полную ответственность.

Родство подтверждаю документами: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю копии документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

За правильность сведений несу полную ответственность.

Обязуюсь содержать место захоронения в надлежащем состоянии  собственными

силами или по договору на оказание соответствующих услуг по содержанию.

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006  года N 152-ФЗ "О

персональных данных"  даю  свое  согласие  на  обработку  указанных  мною

персональных данных.

Дата ________________

Заказчик (подпись): _____________________________________________________

Представитель по доверенности (подпись) _______________________________".