Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Пензы
от 12.05.2023 N 616/3

"Приложение N 3
к постановлению
главы администрации
города Пензы
от 04.02.2004 N 245

Форма заявления о предоставлении места для захоронения

Начальнику Управления ЖКХ г. Пензы ______________________________________

От заказчика ____________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Представитель _________________ по доверенности от "___" ___________ 20__

            Заявление о предоставлении места для захоронения

1. Прошу выделить место на _________________________________ кладбище для

захоронения умершего ____________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество умершего)

дата рождения: ______________________ дата смерти: ______________________

Умерший _________________________________________________________________

приходится мне __________________________________________________________

Волеизъявление умершего, выраженное в устной форме (при его наличии):

_________________________________________________________________________

Свидетели (Ф.И.О., адрес, номер телефона):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Прилагаю копии документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

За правильность сведений несу полную ответственность.

Обязуюсь содержать место захоронения в надлежащем состоянии  собственными

силами или по договору на оказание соответствующих услуг по содержанию.

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006  года N 152-ФЗ "О

персональных данных"  даю  свое  согласие  на  обработку  указанных  мною

персональных данных.

Дата ________________

Заказчик (подпись): _________________________________________

Представитель по доверенности (подпись): ____________________".