Приложение 1. Заявление о зачислении на прохождение Программы подготовки лиц, желающих принять на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

Приложение 1
к Порядку подготовки лиц,
желающих принять на воспитание
в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения
родителей

Руководителю____________________________________

(наименование уполномоченной организации)

	(Ф.И.О. руководителя уполномоченной организации)
	от
	(ФИО гражданина)
	________________ года рождения,
	зарегистрированного(ой) по месту
	жительства по адресу: _______________________
	__________________________________________
	__________________________________________
	(с указанием почтового индекса)
	фактически проживающего(ей) _______________
	__________________________________________
	телефон __________________________________
	электронный адрес _________________________
	паспорт ___________________________________
	(серия, номер)
	выдан ____________________________________
	(когда и кем)
	__________________________________________

Заявление
о зачислении на прохождение Программы подготовки лиц, желающих принять на воспитание в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей

Я, ___________________________________________________________________

(Фамилия Имя Отчество)

прошу зачислить меня на прохождение Программы подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей.

Я, ___________________________________________________________________

(Фамилия Имя Отчество)

даю свое согласие на обработку, использование и передачу моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

С графиком проведения занятий ознакомлен(а).

"___" ____________________ 20___ г.	________________/_________________/
	(подпись заявителя)