Приложение N 1. Заявление для предоставления государственной услуги

Приложение N 1
к Регламенту

                                              (лицевая сторона заявления)

     В государственную инспекцию гостехнадзора __________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование инспекции)

от

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________, место рождения _____________________________

                                                    (республика,

_________________________________________________________________________

        край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего(ей)

_________________________________________________________________________

                    (адрес места жительства, пребывания)

Паспорт (или  иные  документы,  удостоверяющие  личность и подтверждающие

регистрацию) вид(ы) _____________________________________________________

серия(и) ____________ номер(а) _________________________________________,

выдан(ы) ________________________________________________________________

                                  (когда, кем)

                              Заявление

     Прошу   выдать,   заменить    удостоверение    тракториста-машиниста

(тракториста), временное удостоверение (ненужное зачеркнуть) в связи с

_________________________________________________________________________

(окончанием подготовки, окончанием срока действия удостоверения, утратой,

                         после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами,

Вид _________ серия __________ номер ____________________________________

Категории (квалификации) ____________ получал(а) ________________________

Наименование инспекции

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных

"___" __________ 20__ г. _____________________

                               (подпись)

     Указанные данные и документы проверил

     От заявителя приняты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора

                              гостехнадзора)

"___" __________ 20__ г.

                             Заключение

_________________________________________________________________________

     (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

_________________________________________________________________________

                  заменить удостоверение без экзаменов

_________________________________________________________________________

   (должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора

                              гостехнадзора)

                           Заявителю выдано:

          Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста),

Серия _______________

номер _______________ категория ________________

        Временное удостоверение на право управления самоходными

                              машинами

Серия _______________

номер _______________ категория ________________

                       Временное разрешение

Серия _______________

номер _______________ категория ________________

Особые отметки

Указанные документы получил (а) "___" ___________ 20__ г. ___________