Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 11.05.2023 N 748-па

Форма 1

В Управление имущественных отношений
Администрации ЗАТО Северск
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) физического лица; наименование
юридического лица)
_______________________________________________
(паспортные данные физического лица)
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) представителя заявителя)
_______________________________________________
(паспортные данные представителя заявителя)
_______________________________________________
(место жительства представителя заявителя)
_______________________________________________
ОГРН (для юридического лица) / ИНН, ОГРНИП (для
физического лица - ИП)
_______________________________________________
(место жительства, местонахождение заявителя,
адрес электронной почты (при наличии)
_______________________________________________
(номер телефона (при наличии)

Заявление
о намерении заключить договор на размещение нестационарного торгового объекта

Прошу заключить договор на размещение нестационарного торгового объекта на землях или земельном участке:

_________________________________________.

(указать предполагаемое месторасположение)

Площадь территории для размещения нестационарного торгового объекта (согласно утвержденной схеме размещения нестационарных торговых объектов в ЗАТО Северск)

____________________________________________________________.

Сведения об объекте, планируемом к размещению (основные характеристики объекта: функциональное назначение, состав, внешний вид, площадь, материал конструктивных элементов)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Период размещения объекта

____________________________________________.

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (либо выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей) не обязательна к представлению и может быть получена Управлением имущественных отношений Администрации ЗАТО Северск самостоятельно. Вышеуказанные документы приобщаются мною по собственной инициативе.

Приложение:

1) копия документа, удостоверяющего личность физического лица (при подаче заявления заинтересованное лицо, являющееся физическим лицом, должно предъявить подлинник документа, удостоверяющего его личность);

2) копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя заинтересованного лица, если заявление подписано и (или) подается его представителем (при подаче заявления представитель заинтересованного лица должен предъявить подлинник документа, удостоверяющего личность представителя заинтересованного лица, и подлинник документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя заинтересованного лица);

3) информация о точках подключения к сетям инженерно-технического обеспечения, заверенная ресурсоснабжающей организацией (в случае, если функционирование объекта, планируемого к размещению, невозможно обеспечить без его подключения (технологического присоединения) к сетям инженерно-технического обеспечения).

Заявитель:	__________	_____________________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Я, ___________________________________________________________________,

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку Управлением имущественных отношений Администрации ЗАТО Северск персональных данных, предоставляю право осуществлять все действия с моими персональными данными.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего согласия. Настоящее согласие дано мною "___" __________ 20__ года и действует бессрочно.

	__________	_____________________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)