Приложение 2. Форма добровольного информационного согласия на обработку и передачу персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну в организации, предоставляющие услуги людям с инвалидностью для получения комплекса услуг в рамках Концепции развития комплексной системы реабилитации, абилитации и комплексного сопровождения инвалидов, детей-инвалидов, в том числе людей с ментальной инвалидностью, а также ранней помощи и сопровождаемого проживания в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, на период до 2025 года

Приложение 2
к регламенту межведомственного
взаимодействия при сопровождении людей
с инвалидностью и членов их семей
при получении медицинской помощи,
образовательных услуг, навыков культурной
и профессиональной компетенции, услуг
по реабилитации и абилитации, участия
в физкультурно-оздоровительных мероприятиях

ФОРМА
Добровольного информационного согласия
на обработку и передачу персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну в организации, предоставляющие услуги людям с инвалидностью для получения комплекса услуг в рамках Концепции развития комплексной системы реабилитации, абилитации и комплексного сопровождения инвалидов, детей-инвалидов, в том числе людей с ментальной инвалидностью, а также ранней помощи и сопровождаемого проживания в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, на период до 2025 года

_____________________________________       (наименование учреждения)

"____" ______________ 202___ г. (дата оформления согласия)

Я,_______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. (последнее при наличии) полностью)

паспорт _________________________________________________________________

                                 (серия, номер, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________

номер телефона, адрес электронной почты: __________________________________

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,

Этот раздел бланка заполняется только на недееспособных граждан: Я, паспорт: ____________________, выдан кем и когда: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, являюсь законным представителем лица, признанного недееспособным: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. (последнее при наличии) недееспособного гражданина полностью, год рождения) проживающего(ей) по адресу: _________________________________________________________________________

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 153-ФЗ "О персональных данных", статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации" даю согласие на обработку персональных данных организациям, предоставляющим услуги людям с инвалидностью для получения комплекса услуг в рамках Концепции развития комплексной системы реабилитации, абилитации и комплексного сопровождения инвалидов, детей-инвалидов, в том числе людей с ментальной инвалидностью, а также ранней помощи и сопровождаемого проживания в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, на период до 2025 года.

По настоящему согласию, к персональным данным относятся: фамилия, имя, отчество; дата рождения сведения о состоянии здоровья (включая диагноз); паспортные данные, домашний адрес; сведения о регистрации; номер телефона; адрес электронной почты.

Настоящее Согласие представляется для осуществления действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, и включают: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу в органы и учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, ответственным исполнителем по реализации Концепции развития комплексной системы реабилитации, абилитации и комплексного сопровождения инвалидов, детей-инвалидов, в том числе людей с ментальной инвалидностью, а также ранней помощи и сопровождаемого проживания в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, на период до 2025 года.

Персональные данные, указанные в данном соглашении, подлежат хранению в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации, и подлежат уничтожению: по достижению целей обработки персональных данных и в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать данное согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в т.ч. и в случае ставших мне известных фактов нарушения прав при обработке персональных данных. Также, на основании письменного запроса, я в любое время имею право на получение информации, касающейся обработки персональных данных.

Я подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Давая настоящее согласие, я действую по своей воле или в интересах недееспособного гражданина, законным представителем которого являюсь.

________________________ (подпись)

_____________________________ (расшифровка подписи)