Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 10 апреля 2023 г. N 715 "О распределении медицинских услуг по профилю "офтальмология" на 2023 год"
- Приложение N 2. Направление на медицинские услуги
Приложение N 2. Направление на медицинские услуги
Приложение N 2
к приказу Минздрава Республики Татарстан
от 10 апреля 2023 г. N 715
Примерная форма
____________________________________
Направляющая медицинская организация Направление N _________
(название, адрес) на медицинские услуги в
___________________________
Прием направления "___"______ 20__ г. (наименование медицинской
организации)
Архивный N _________________
Дата обследования "___"__________ 20__ г.
Заполняется направляющим учреждением.
Заполнение всех пунктов направления обязательно!
| Данные о пациенте |
| |
|Фамилия __________________ Имя _________________ Отчество _____________|
|СНИЛС _____________ N полиса _________ Контактный телефон _____________|
|Пол _____ Вес _______ Дата рождения ________ Адрес |
|Находится на стационарном лечении с "___"______ 20__ г., |
|на амбулаторном лечении с "___"______ 20__ г. |
|Направительный диагноз ________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|Диагноз по МКБ-10 _____________________________________________________|
|Ведущие признаки заболевания (острота зрения, внутриглазное давление,|
|периметрия, биомикроскопия глазного дна) ______________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|Название исследования, глаз ___________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
Я подтверждаю достоверность изложенной информации и заявляю о своем согласии на проведение __________________________ исследования.
___________________________________________
Подпись пациента
Представитель пациента (при необходимости):
_________________________ _________________________ ____________________
Ф.И.О. кем приходитесь подпись
+-Место для оттиска--+
| |
| | Лечащий врач ________________________
+--гербовой печати---+ (Ф.И.О., подпись)
Руководитель ________________________
(Ф.И.О., подпись)