Приложение N 2. Направление на медицинские услуги

Приложение N 2
к приказу Минздрава Республики Татарстан
от 10 апреля 2023 г. N 715

Примерная форма

 ____________________________________

 Направляющая медицинская организация             Направление N _________

 (название, адрес)                               на медицинские услуги в

                                              ___________________________

 Прием  направления  "___"______  20__ г.      (наименование медицинской

                                                      организации)

 Архивный N _________________

 Дата обследования "___"__________ 20__ г.

                  Заполняется направляющим учреждением.

             Заполнение всех пунктов направления обязательно!

|                           Данные о пациенте                           |

|                                                                       |

|Фамилия __________________ Имя _________________ Отчество _____________|

|СНИЛС _____________ N полиса _________ Контактный телефон _____________|

|Пол _____ Вес _______ Дата рождения ________ Адрес                     |

|Находится на стационарном лечении с "___"______ 20__ г.,               |

|на амбулаторном лечении с "___"______ 20__ г.                          |

|Направительный диагноз ________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|Диагноз по МКБ-10 _____________________________________________________|

|Ведущие признаки заболевания (острота зрения,  внутриглазное  давление,|

|периметрия, биомикроскопия глазного дна) ______________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|Название исследования, глаз ___________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|______________________________________________________________