Приложение N 2. Заявка на участие в отборе "Проведение фундаментальных научных исследований и поисковых научных исследований отдельными научными группами"

Приложение N 2
к Порядку
предоставления гранта в форме
субсидии из бюджета Тамбовской области
некоммерческой организации на проведение
фундаментальных научных исследований
и поисковых научных исследований
отдельными научными группами

                                Заявка

            на участие в отборе "Проведение фундаментальных научных

                  исследований и поисковых научных исследований

                   отдельными научными группами"

Название проекта:	Номер проекта:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя проекта:	Контактный телефон и e-mail руководителя проекта:
Полное и сокращенное наименование организации, через которую должно осуществляться финансирование проекта:	Контактный телефон и e-mail руководителя организации:
Объем финансового обеспечения проекта (тыс, руб.) в г. - _______	Год начала проекта - ___________________ Год окончания проекта - ________________
Общее количество членов научного коллектива проекта - __________ чел., из них молодых ученых, аспирантов (адъюнктов, интернов, ординаторов), специалистов, студентов в возрасте до 39 лет включительно - ______ чел. (___ % от общего числа членов научного коллектива)
Количество прилагаемых к заявке документов (отзывов, рекомендательных писем и т.п., подписанных руководителями предприятий и организаций различных форм собственности), подтверждающих возможность использования видов производимой продукции (товаров, работ, услуг), применения технологий, методик, вновь созданных или усовершенствованных в результате реализации проекта в отраслях экономики Тамбовской области -	ФИО руководителей с указанием должности, направивших документ
ФИО, подпись руководителя проекта _____/_____/________	Дата регистрации заявки:
ФИО, подпись руководителя организации _____/____/_____	ФИО, подпись секретаря приемной комиссии __________/_________________
Печать (при наличии) организации

                           Паспорт проекта

     1. Название проекта.

     2. Задачи   социально-экономического  развития  региона,  на которые

направлен проект.

     3. Обоснование      соответствия    тематики    проекта      задачам

социально-экономического развития региона.

     4. Аннотация проекта (объемом не более 2 стр.;

в том числе кратко - актуальность решения указанной выше научной проблемы

и научная новизна).

     5. Ожидаемые  результаты и их значимость (указываются результаты, их

научная    и    общественная    значимость  (соответствие  предполагаемых

результатов   мировому  уровню  исследований,  возможность  практического

использования  ожидаемых  результатов  проекта  в  экономике и социальной

сфере региона).

     6. В   состав  научного  коллектива  (в  т.ч.  с учетом руководителя

проекта)  будут  входить (указывается планируемое количество исполнителей

в течение всего срока реализации проекта):

     ________ исполнителей проекта (включая руководителя), в том числе:

     ________ молодых ученых в возрасте до 39 лет включительно;

     ________ аспирантов (адъюнктов, интернов, ординаторов)  очной  формы

обучения;

     ________ студентов очной формы обучения.

     7. Планируемый   состав  научного  коллектива  с  указанием фамилий,

имен,  отчеств  (при  наличии)  членов  коллектива, их возраста на момент

подачи  заявки,  ученых  степеней,  должностей  и  основных мест работы в

период реализации проекта.

     Соответствие  профессионального  уровня  членов  научного коллектива

задачам проекта.

     8. Планируемый   объем   полного   финансового  обеспечения  проекта

(указывается в тыс. рублей):

     9.  Научный  коллектив  по результатам проекта в ходе его реализации

предполагает    опубликовать  в  рецензируемых  российских  и  зарубежных

научных изданиях не менее ______________ публикаций.

     Информация    о    научных    изданиях,   в  которых  предполагается

опубликовать  результаты  проекта,  в  том числе следует указать, в каких

базах  индексируются  данные  издания,  а  также указать тип публикации -

статья, обзор, тезисы, монография, иной тип.

     Иные способы обнародования результатов выполнения проекта.

     10. Число   публикаций  членов научного коллектива, опубликованных в

период  с  01 января 2020 года до даты подачи заявки ____________, из них

____________ опубликованы в рецензируемых российских и зарубежных научных

изданиях.

     11.    Планируемое   участие  научного  коллектива  в  международных

коллаборациях (проектах) (при наличии).

     12.  Файл  с  документами  (отзывами,  рекомендательными  письмами и

т.п.,  подписанными  руководителями  предприятий  и организаций различных

форм  собственности),  подтверждающими  возможность  использования  видов

производимой  продукции  (товаров,  работ, услуг), применения технологий,

методик,  вновь созданных или усовершенствованных в результате реализации

проекта в отраслях экономики Тамбовской области.

     Руководитель    проекта    подтверждает,    что   при  обнародовании

результатов  любой  научной  работы,  выполненной  в рамках поддержанного

проекта,    руководитель   проекта  и  члены  научного  коллектива  будут

указывать  на  получение финансовой поддержки от Правительства области, а

также   согласны  с  опубликованием  аннотации  и  ожидаемых  результатов

поддержанного  проекта,  соответствующих  отчетов о выполнении проекта, в

том числе в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";

     проект  не содержит сведений, составляющих государственную тайну или

относимых  к  охраняемой  в  соответствии  с законодательством Российской

Федерации иной информации ограниченного доступа;

     доля  членов научного коллектива в возрасте до 39 лет включительно в

общей  численности  членов  научного коллектива будет составлять не менее

50 процентов в течение всего периода практической реализации проекта;

     в  установленные  сроки  будут  представляться  ежегодные  отчеты  о

выполнении проекта и о целевом использовании средств гранта.

Подпись руководителя проекта ___________________/________________________

                         Сведения о руководителе

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     2. Дата рождения (указывается цифрами - число, месяц, год)

     3. Гражданство

     4. Ученая степень, год присуждения

     5. Награды   и  премии  за  научную деятельность, членство в ведущих

научных   сообществах  (при  наличии),  участие  в  редколлегиях  ведущих

рецензируемых  научных  изданий (при наличии), участие в оргкомитетах или

программных  комитетах  известных  международных  конференций,  иной опыт

организации международных мероприятий

     6. Основное   место  работы  на  момент  подачи  заявки - должность,

полное наименование организации (сокращенное наименование организации)

     7. Область научных интересов

     8.  Общее  число  публикаций,  опубликованных  за  последние 3 года,

предшествующих  дате  подачи заявки ______, из них _________ опубликованы

в рецензируемых российских и зарубежных научных изданиях

     9. Полный      список    публикаций  с  указанием  активных  ссылок,

опубликованных  в рецензируемых российских и зарубежных научных изданиях,

за последние 3 года, предшествующих дате подачи заявки

     10. Дополнительный     список  публикаций  руководителя  проекта  за

последние    3  года,  предшествующих  дате  подачи  заявки  (монографии,

результаты    интеллектуальной  деятельности,  имеющие  правовую  охрану,

публикации в ведущих рецензируемых научных изданиях)

     11. Опыт   выполнения  научных  проектов  (указываются  наименования

фондов    (организаций),  их  местонахождение  (страна),  форма  участия,

номера, названия проектов и сроки выполнения за последние 3 года)

     12. Опыт       образовательной  деятельности  за  последние  3  года

(указываются    информация    о    руководстве  аспирантами,  адъюнктами,

интернами,   ординаторами,  разработке  и  чтении  новых  образовательных

курсов в российских и зарубежных вузах)

     13. Почтовый адрес

     14. Контактный телефон

     15. Электронный адрес (E-mail)

     16. Участие   в  проекте: Руководитель проекта. С условиями конкурса

ознакомлен и согласен. Подтверждаю свое участие в проекте

Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Данные документа, удостоверяющего, личность (серия, номер, сведения о дате и органе выдачи)
Адрес проживания
Оператор персональных данных	Министерство образования и науки Тамбовской области
Я выражаю согласие на обработку указанным выше оператором персональных данных, внесенных в настоящую форму мною лично. Обработка Министерством образования и науки Тамбовской области (адрес: г. Тамбов, ул. Советская, д. 108), указанных выше персональных данных может осуществляться посредством их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения, использования, блокирования, распространения на официальном сайте Министерства образования и науки Тамбовской области, передачи и уничтожения с целью проведения экспертизы заявок на конкурсы, проводимые Министерством образования и науки Тамбовской области, экспертизы проектов и программ, финансируемых из бюджета Тамбовской области, подготовки аналитических материалов по конкурсам, долговременного сохранения документированной информации об участниках программ, получивших финансирование из бюджета Тамбовской области, общедоступного раскрытия информации об исполнителях программ и проектов, финансируемых из бюджета Тамбовской области. Указанная обработка моих данных может осуществляться в течение 75 лет со дня заполнения настоящей формы в печатной форме. Хранение настоящей формы будет осуществляться Министерством образования и науки Тамбовской области (адрес: г. Тамбов, ул. Советская, д. 108). Настоящее согласие может быть отозвано посредством направления на указанный выше адрес оператора персональных данных заявления с требованием о прекращении обработки персональных данных. Заявление должно содержать номер документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных; сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, а также собственноручную подпись субъекта персональных данных.

Подпись руководителя проекта ___________________/________________________

                              Сведения

                 о члене научного коллектива проекта

            (оформляется на каждого члена научного коллектива)

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     2.  Дата рождения (указывается цифрами - число, месяц, год), возраст

на момент подачи заявки

     3. Гражданство

     4. Ученая степень, год присуждения

     5.  Награды  и  премии  за  научную деятельность, членство в ведущих

научных   сообществах  (при  наличии),  участие  в  редколлегиях  ведущих

рецензируемых  научных  изданий (при наличии), участие в оргкомитетах или

программных  комитетах  известных  международных  конференций,  иной опыт

организации международных мероприятий

     6.  Основное  место  работы  на  момент  подачи  заявки - должность,

полное наименование организации (сокращенное наименование организации)

     7. Область научных интересов

     8.  Общее число публикаций, опубликованных в период с 01 января 2020

года  до  даты  подачи  заявки _______, из  них __________ опубликованы в

рецензируемых российских и зарубежных научных изданиях

     9.  Дополнительный список публикаций исполнителя проекта с 01 января

2020  года (монографии, результаты интеллектуальной деятельности, имеющие

правовую охрану, публикации в ведущих рецензируемых научных изданиях).

     10.  Опыт  выполнения  научных  проектов  (указываются  наименования

фондов    (организаций),  их  местонахождение  (страна),  форма  участия,

номера, названия проектов и сроки выполнения за последние 3 года)

     11.    Опыт    образовательной  деятельности  за  последние  3  года

(указываются    информация    о    руководстве  аспирантами,  адъюнктами,

интернами,   ординаторами,  разработке  и  чтении  новых  образовательных

курсов в российских и зарубежных вузах)

     12. Почтовый адрес

     13. Контактный телефон

     14. Электронный адрес (E-mail)

     15.  Участие  в  проекте:  исполнитель проекта. С условиями конкурса

ознакомлен и согласен. Подтверждаю свое участие в проекте.

Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Данные документа, удостоверяющего, личность (серия, номер, сведения о дате и органе выдачи)
Адрес проживания
Оператор персональных данных	Министерство образования и науки Тамбовской области
Я выражаю согласие на обработку указанным выше оператором персональных данных, внесенных в настоящую форму мною лично. Обработка Министерством образования и науки Тамбовской области (адрес: г. Тамбов, ул. Советская, д. 108), указанных выше персональных данных может осуществляться посредством их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения, использования, блокирования, распространения на официальном сайте Министерства образования и науки Тамбовской области, передачи и уничтожения с целью проведения экспертизы заявок на конкурсы, проводимые Министерством образования и науки Тамбовской области, экспертизы проектов и программ, финансируемых из бюджета Тамбовской области, подготовки аналитических материалов по конкурсам, долговременного сохранения документированной информации об участниках программ, получивших финансирование из бюджета Тамбовской области, общедоступного раскрытия информации об исполнителях программ и проектов, финансируемых из бюджета Тамбовской области. Указанная обработка моих данных может осуществляться в течение 75 лет со дня заполнения настоящей формы в печатной форме. Хранение настоящей формы будет осуществляться Министерством образования и науки Тамбовской области (адрес: г. Тамбов, ул. Советская, д. 108). Настоящее согласие может быть отозвано посредством направления на указанный выше адрес оператора персональных данных заявления с требованием о прекращении обработки персональных данных. Заявление должно содержать номер документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных; сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, а также собственноручную подпись субъекта персональных данных.

Подпись руководителя проекта ___________________/________________________

                            Содержание проекта

     1. Научная проблема, на решение которой направлен проект.

     2. Научная значимость и актуальность решения обозначенной проблемы.

     3.  Конкретная задача (задачи) в рамках проблемы, на решение которой

направлен проект, ее масштаб и комплексность.

     4.  Научная  новизна  исследований, обоснование достижимости решения

поставленной   задачи  (задач)  и  возможности  получения  предполагаемых

результатов.

     5.  Современное  состояние исследований по данной проблеме, основные

направления исследований в мировой науке и научные конкуренты.

     6.  Предлагаемые  методы  и  подходы, общий план работы на весь срок

выполнения  проекта  и  ожидаемые  результаты (объемом не менее 2 стр.; в

том  числе  указываются  ожидаемые  конкретные результаты по годам; общий

план дается с разбивкой по годам).

     7.  Имеющийся  у  научного  коллектива  научный  задел  по  проекту,

наличие  опыта  совместной  реализации  проектов  (указываются полученные

ранее результаты, разработанные программы и методы).

     8.   Перечень  оборудования,  материалов,  информационных  и  других

ресурсов,  имеющихся  у научного коллектива для выполнения проекта (в том

числе описывается необходимость их использования для реализации проекта).

     9.  Перечень планируемых к приобретению за счет гранта оборудования,

материалов,  информационных  и  других ресурсов для выполнения проекта (в

том  числе  описывается  необходимость  их  использования  для реализации

проекта).

Подпись руководителя проекта ___________________/________________________

                     Финансово-экономическое обоснование

                      расходов по проекту в _______ году

N п/п	Направления затрат	Расчет суммы затрат (тыс. руб.)	Сумма затрат (тыс. руб.)
1.	Заработная плата, выплачиваемая членам научного коллектива за выполнение научно-исследовательских и конструкторско-технологических работ по проекту
2.	Уплата получателем гранта страховых взносов в фонды, указанные в пункте 3.11 настоящего Порядка
3.	Оплата научно-исследовательских работ сторонних организаций, направленных на выполнение научного проекта
4.	Расходы на приобретение оборудования, необходимых для проведения научного исследования
5.	Расходы на приобретение материалов и комплектующих для проведения научного исследования

Подпись руководителя проекта ___________________/________________________