Приложение N 6. Форма учета выполнения медицинской услуги В04.012.001 - "Школа для пациентов с сахарным диабетом" для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях

Приложение N 6
к приказу Минздрава
Республики Татарстан
от 13 апреля 2023 г. N 751

Форма учета выполнения медицинской услуги В04.012.001 - "Школа для пациентов с сахарным диабетом" для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях

Ф.И.О.: _________________________________________________________

Дата рождения: _______________

Возраст: ___________________________

Диагноз: код по МКБ-10: __________ Длительность

СД: __________________________________

Адрес регистрации: ________________________

Название структурированных программ:

Название структурированной программы	Название занятия	Длительность занятия

Анализ индивидуальных показателей гликемии: да / нет

Соответствие показателей гликемии индивидуальным целям лечения: да / нет

Сахароснижающее лечение в настоящее время: ______________________

______________________________________________________________________

Необходимость коррекции сахароснижающего лечения: да / нет

Изменения в сахароснижающем лечении: ____________________________

______________________________________________________________________

Дальнейшие рекомендации (нужное подчеркнуть):

Продолжить обучение в рамках данной программы.

Следующее занятие (дата)

Пациент закончил обучение поданной программе. Рекомендовано повторное терапевтическое обучение не позднее, чем через 3 года.

С рекомендациями согласен/согласна Ф.И.О. пациента(-ки): Подпись: Дата

Ф.И.О. и должность специалиста, проводившего занятие: Подпись: Дата