Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку отбора лиц
для заключения договора
о целевом обучении

Форма

                              Согласие

                  на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

документ, удостоверяющий личность: паспорт

серия________________N_______________________________

выдан (когда, кем)_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных  в  департамент

здравоохранения  Костромской области, находящийся по адресу: г. Кострома,

ул. Свердлова, 129, содержащих:

     фамилию, имя, отчество;

     дату и место рождения;

     сведения об образовании;

     место регистрации;

     контактные телефоны;

     данные паспорта гражданина Российской Федерации.

     С  вышеуказанными  персональными  данными   могут   быть   совершены

следующие   действия:   сбор,   проверка,   систематизация,   накопление,

автоматизированная    обработка,    хранение,    уточнение   (обновление,

изменение),  использование,   передача   иным   организациям,   обработка

персональных  данных  которым  необходима  для  исполнения  договора   об

обучении  и  уничтожение  персональных данных по истечении срока хранения

документов.

     Данное согласие действует на период всего срока обучения.

     Настоящее  согласие  может  быть  в  любое  время  отозвано.   Отзыв

оформляется    в   письменном   виде   в   соответствии   с   действующим

законодательством.

______________                                          _________________

     Дата                                                       подпись

Согласен(а) __________________________________________________ __________

              (ФИО и подпись законного представителя несовершеннолетнего

                                     гражданина)

                                        "___" ___________________ 20___г.