Приложение N 18. Заявление о даче согласия быть доверенным лицом кандидата

Приложение N 18
к решению Избирательной комиссии
Алтайского края
от 18 мая 2023 года N 31/280-8
(рекомендуемая форма)

                                            В Избирательную комиссию

                                            Алтайского края

Заявление

Я,_________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие   быть   доверенным   лицом   кандидата,  выдвинутого

избирательным объединением "________________________________________

___________________________________________________________________"

             (наименование избирательного объединения)

при проведении выборов на должность Губернатора Алтайского края.

Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:

___________________________________________________________________.

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения кандидата)

Сведения о себе:

дата рождения - _______ _______ _____ года,

                (число) (месяц) (год)

вид документа - ____________________________________________________

                     (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                         гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

                                              (серия, номер паспорта

                                                  или документа,

                                                заменяющего паспорт

                                                    гражданина

                                               Российской Федерации)

выдан - ____________________________________________________________

 (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                          Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

____________________________________________________________________

    (наименование основного места работы или службы, должность,

                    при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - __________________________________________,

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

                                      района, города,

___________________________________________________________________,

       иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                      строения и т.п., квартиры)

номер телефона - __________________________________________________.

                 (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                    или региона)

Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 3 статьи 60 Кодекса   Алтайского   края    о    выборах    и

референдумах.

_________

(подпись)

_________

 (дата)