Приложение N 25. Заявление гражданина о согласии быть членом Избирательной комиссии Алтайского края с правом совещательного голоса

Приложение N 25
к решению Избирательной комиссии
Алтайского края
от 18 мая 2023 года N 31/280-8
(рекомендуемая форма)

                                         Кандидату    на   должность

                                         Губернатора Алтайского края

                                         ___________________________

                                               (фамилия, имя,

                                              отчество кандидата)

Заявление
гражданина о согласии быть членом Избирательной комиссии Алтайского края с правом совещательного голоса

Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на  назначение  меня  членом  Избирательной  комиссии

Алтайского края с правом совещательного голоса.

Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 3 статьи 37 Кодекса Алтайского края о выборах и референдумах.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _______ _______ _____ года,

                (число) (месяц) (год)

образование - _____________________________________________________,

вид документа - ___________________________________________________,

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _____________________,

                                              (серия, номер паспорта

                                                  или документа,

                                                заменяющего паспорт

                                                   гражданина

                                               Российской Федерации)

выдан - ____________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

                            паспорт или документ,

___________________________________________________________________,

         заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ___________________________________________

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

                                      района, города,

____________________________________________________________________

      иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

___________________________________________________________________,

    (наименование основного места работы или службы, занимаемая

          должность, в случае их отсутствия - род занятий)

___________________________________________________________________,

                      (номер сотового телефона)

___________________________________________________________________.

             (адрес электронной почты в сети Интернет)

                                                           _________

                                                           (подпись)

                                                           _________

                                                             (дата)