Приложение N 2. Акт осмотра жилого дома по признанию дома блокированным либо многоквартирным на территории муниципального района "Козельский район"

Приложение N 2
к Порядку определения статуса
жилого дома блокированной застройки
на территории муниципального
района "Козельский район"

                                 Акт

         осмотра жилого дома по признанию дома блокированным 

          либо многоквартирным на территории муниципального 

                      района "Козельский район"

                                                       __________________

                                                          (дата осмотра)

Объект осмотра __________________________________________________________

                                   (адрес)

Комиссия в составе:

Председатель: ___________________________________________________________

                                      (ФИО, должность)

Заместитель председателя:________________________________________________

                                      (ФИО, должность)

Секретарь: ______________________________________________________________

                                      (ФИО, должность)

Члены

комиссии: _______________________________________________________________

                (ФИО, собственник либо представитель собственника)

Члены

комиссии: _______________________________________________________________

                (ФИО, собственник либо представитель собственника)

Члены

комиссии:

_________________________________________________________________________

В результате осмотра установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

Фотоматериалы на ______ л. в 1 экз.

Подписи участников осмотра:

________________ ____________________________________

     (подпись)                   (ФИО)

________________ ____________________________________

     (подпись)                   (ФИО)

________________ ____________________________________

     (подпись)                   (ФИО)

________________ ____________________________________

     (подпись)                   (ФИО)

________________ ____________________________________

     (подпись)                   (ФИО)

________________ ____________________________________

     (подпись)                   (ФИО)

     Акт    составлен    в    2-х  экземплярах,  один  для  администрации

муниципального района "Козельский район", другой - заявителю.