Приложение N 1. Заявление о признании жилого дома домом блокированной жилой застройки

Приложение N 1
к Порядку определения статуса
жилого дома блокированной застройки
на территории муниципального
района "Козельский район"

                                                      Главе администрации

                                 муниципального района "Козельский район"

                                                            Е.В. Слабовой

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                Паспорт: ________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Адрес регистрации заявителя:_____________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Почтовый адрес/адрес электронной почты:

                                _________________________________________

                                Телефон: ________________________________

                             Заявление

      о признании жилого дома домом блокированной жилой застройки

Прошу признать жилой дом, расположенный по адресу: ______________________

_________________________________________________________________________

жилым домом блокированной застройки.

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Настоящим  выражаю  согласие  на  обработку моих персональных данных

администрацией муниципального района "Козельский район".

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки:

     1.  Получение  персональных данных у субъекта персональных данных, а

также у третьих лиц;

     2.  Хранение  персональных  данных (в электронном виде и на бумажном

носителе);

     3. Уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

     4.  Использование  персональных данных администрацией муниципального

района "Козельский район" в связи с оказанием муниципальной услуги;

     5.  Передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном

законодательством   Российской  Федерации.  Настоящее  согласие  является

бессрочным.  Порядок  отзыва  настоящего  согласия - по личному заявлению

субъекта персональных данных.

Заявитель:_______________________________________ _______________________

                (дата)             (подпись)                  (ФИО)