Приложение N 1. Заявление о назначении единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики
Красноярского края государственной услуги
по назначению выплаты единовременной
материальной помощи гражданам, пострадавшим
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

                           Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           ______________________________________________

                                    (Ф.И.О. начальника)

                           от____________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

                           ______________________________________________

                            (данные документа, удостоверяющего личность)

                           ______________________________________________

                                            (СНИЛС)

                           ______________________________________________

                                   (адрес места жительства)

                           ______________________________________________

                            Заявление

     Прошу назначить мне выплату  единовременной  материальной   помощи в

связи с утратой имущества первой необходимости:

_________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

     (реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

  определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред

             здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

      (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                   или через организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя: Телефон: ______________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ______________________________________________________

     Расчетный счет: ____________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Номер банковской карты _____________________________________________

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие  на  обработку  моих  персональных

данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и  места

рождения,  адреса,  семейного,  социального,  имущественного   положения,

доходов, другой информации), включая  сбор,  систематизацию,  нахождение,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),   блокирование,   уничтожение

персональных данных. Согласие действует в течение года с даты  подписания

настоящего заявления.

"_____"  __________  г.  __________________  ____________________________

       (дата)               подпись            (расшифровка подписи)