Приложение N 2. Заявление о назначении единовременной материальной помощи

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики
Красноярского края государственной услуги
по назначению выплаты единовременной
материальной помощи гражданам, пострадавшим
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

                           Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           ______________________________________________

                                     (Ф.И.О. начальника)

                            Заявление

     Я, _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

      документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства,

            данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

     прошу предоставить  выплату  единовременной  материальной   помощи в

связи с утратой имущества первой необходимости:

________________________________________________________________________,

     (наименование муниципального образования субъекта Российской

                                   Федерации)

     моим несовершеннолетним детям:

     1. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

       свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

         записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

            выданного компетентным органом иностранного государства)

     иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я

являюсь:

     2.__________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

               документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

      (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                         организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: ___________________________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ______________________________________________________

     Расчетный счет: ____________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Номер банковской карты _____________________________________________

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие  на  обработку  моих  персональных

данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и  места

рождения,  адреса,  семейного,  социального,  имущественного   положения,

доходов, другой информации), включая  сбор,  систематизацию,  нахождение,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),   блокирование,   уничтожение

персональных данных. Согласие действует в течение года с даты  подписания

настоящего заявления.

"_____"   ______________   г. ______________    _________________________

      (дата)                    подпись           (расшифровка подписи)