Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия несовершеннолетним детям

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной политики
Красноярского края государственной услуги
по назначению выплаты единовременного пособия гражданам,
получившим в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера вред здоровью

                                    Начальнику территориального отделения

                                    краевого   государственного казенного

                                    учреждения     "Управление социальной

                                    защиты населения"

                                    _____________________________________

                                           (Ф.И.О. начальника)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,   данные

документа,  удостоверяющего  личность,  СНИЛС,  адрес  места  жительства,

       данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

     прошу  предоставить  выплату  единовременного  пособия  в    связи с

получением  вреда  здоровью  в  результате   чрезвычайной     ситуации на

территории:

     ___________________________________________________________________,

     (наименование   муниципального   образования   субъекта   Российской

                             Федерации)

     моим несовершеннолетним детям:

     1. _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество  (при  наличии),  дата  рождения,   СНИЛС,

свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

рождении или  реквизиты  документа  о  рождении,  выданного  компетентным

органом иностранного государства)

     иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я

являюсь:

     2.__________________________________________________________________

      (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,  данные

документа, удостоверяющего личность, СНИЛС) (указывается способ  выплаты:

через кредитные организации или через организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон:

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ___________________________

     Расчетный счет: _________________________

     Наименование банка: _____________________

     БИК _____________________________________

     ИНН _____________________________________

     КПП _____________________________________

     Номер банковской карты __________________

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие  на  обработку  моих  персональных

данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и  места

рождения,  адреса,  семейного,  социального,  имущественного   положения,

доходов, другой информации), включая  сбор,  систематизацию,  нахождение,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),   блокирование,   уничтожение

персональных данных. Согласие действует в течение года с даты  подписания

настоящего заявления.

"_____" ______________ г. ___________ ______________(расшифровка подписи)

(дата)                        подпись