Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной политики
Красноярского края государственной услуги
по назначению выплаты единовременного пособия гражданам,
получившим в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера вред здоровью

                                    Начальнику территориального отделения

                                    краевого   государственного казенного

                                    учреждения     "Управление социальной

                                    защиты населения"

                                    _____________________________________

                                           (Ф.И.О. начальника)

                             Заявление

     Прошу назначить мне,________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                дата рождения, данные

_________________________________________________________________________

     документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

     выплату единовременного пособия в  связи  с  получением  мною  вреда

здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории:

     __________________________________________________________________

     (наименование   муниципального   образования   субъекта   Российской

Федерации)

_________________________________________________________________________

     (реквизиты  постановления  следователя  (дознавателя,     судьи) или

определения суда о признании гражданина пострадавшим  и  получившим  вред

здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

(указывается  способ   выплаты:   через   кредитные организации или через

организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя: Телефон:

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ____________________________

     Расчетный счет: __________________________

     Наименование банка: ______________________

     БИК ______________________________________

     ИНН ______________________________________

     КПП ______________________________________

     Номер банковской карты ___________________

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие  на  обработку  моих  персональных

данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и  места

рождения,  адреса,  семейного,  социального,  имущественного   положения,

доходов, другой информации), включая  сбор,  систематизацию,  нахождение,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),   блокирование,   уничтожение

персональных данных. Согласие действует в течение года с даты  подписания

настоящего заявления.

"_____" __________ г. ___________ _________________ (расшифровка подписи)

(дата)                  подпись