Приложение N 1. Представление для размещения на Стенде почёта городского округа Истра физического лица

Приложение N 1

к Положению о Стенде почёта

городского округа Истра

                             Представление

              для размещения на Стенде почёта городского

                    округа Истра физического лица

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Должность, место работы (указать полное наименование)_________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол ____________ 4. Год, дата и место рождения _______________________

_________________________________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

(название учебного заведения, ___________________________________________

____________________________ специальность по образованию, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание, воинское (специальное) звание _________

_________________________________________________________________________

7. Какими  государственными  наградами  награжден(а)  и  дата  последнего

награждения: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы _______________ Стаж работы в отрасли ______________

Стаж работы в данном трудовом коллективе ________________________________

10. Трудовая   деятельность  (месяц  и   год,   должность,   наименование

поступления в учреждение и ухода) _______________________________________

_________________________________________________________________________

11. Характеристика, с указанием конкретных заслуг  лица,  представляемого

для размещения на Стенде почёта городского округа Истра: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель ________________    ________________________________________

                (подпись)                    (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" _____________ 20 ___ года