Приложение N 6. Алгоритм оказания экстренной и неотложной кардиологической помощи населению Орловской области

Приложение N 6
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 16 мая 2023 г. N 305

Алгоритм
оказания экстренной и неотложной кардиологической помощи населению Орловской области

1. Настоящее приложение регулирует вопросы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Орловской области.

При первом контакте врача с больным при подозрении на наличие ОКС по клиническим и ЭКГ признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм.

ОКСБП ST. Больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойкого подъема сегмента ST.

ОКСП ST. Больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или "новой", впервые возникшей, или предположительно впервые возникшей блокадой ЛНПГ и ПНПГ на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии КА.

Типичные клинические признаки: ангинозная боль (давящая, сжимающая, жгучая) в покое продолжительностью более 20 минут, впервые возникшая стенокардия, соответствующая по степени выраженности I - II функциональному классу, прогрессирующая стенокардия (стенокардия crescendo).

Атипичные проявления: разнохарактерные болевые ощущения в грудной клетке, возникающие в покое, боль в эпигастрии, острые расстройства пищеварения, плевральные боли, нарастающая одышка.

ВАЖНО! Регистрация и интерпретация ЭКГ в 12 стандартных отведениях у больного с симптомами, подозрительными на наличие ОКС, должна быть обеспечена в течение 10 минут после первого контакта медицинского работника с пациентом. Это необходимо для определения тактики ведения больного с ОКС. в случае отсутствия изменений на стандартной ЭКГ рекомендуется записать ЭКГ в дополнительных отведениях (V _3R, V _4R, V ₇ - V ₉).

Догоспитальный этап

Скорая медицинская помощь (далее - СМП) больным с ОКС/ОИМ/ОНМК на догоспитальном этапе оказывается медицинскими работниками бригад СМП, которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, в том числе с проведением ТЛТ. Врач (фельдшер) бригады СМП при оказании медицинской помощи руководствуется настоящим алгоритмом оказания экстренной и неотложной помощи.

2. Врач (фельдшер) бригады СМП при подозрении на ОКС после подробного сбора анамнеза обязан выполнить ЭКГ в 12 стандартных отведениях не позднее 10 минут от момента первого контакта с больным. При затруднении интерпретации данных ЭКГ на догоспитальном этапе для оказания консультативной помощи бригадам скорой медицинской помощи на базе БУЗ ОО "Орловская областная клиническая больница" круглосуточно функционирует Центр медицины катастроф, оснащенный аудиосвязью и дистанционным приемом электрокардиограмм посредством медицинской информационной системы.

С целью догоспитальной диагностики острых ССЗ ЭКГ поступает к дежурному врачу Центра медицины катастроф (тел.: (4862) 465-919) для расшифровки ЭКГ и передачи заключения о результатах диагностического исследования сотрудникам бригад скорой медицинской помощи. Дежурный врач после расшифровки ЭКГ уведомляет дежурного врача отделения кардиологии о поступлении ЭКГ с подозрением на ОКС, о чем делается запись в журнале дистанционных консультаций. Ответственным лицом за организацию расшифровки ЭКГ является заведующий отделением функциональной диагностики БУЗ ОО "Орловская областная клиническая больница" (контактный телефон (4862) 465-869).

В случае диагноза ОКСпST решение о применении ТЛТ принимается в зависимости от времени начала болевого синдрома (не позднее 12 часов от начало болевого синдрома). Время, в течение которого должно быть принято решение о проведении ТЛТ, не должно превышать 10 минут от момента первого контакта медицинского работника с больным ОКССПST.

ТЛТ следует начать на догоспитальном этапе в машине СМП в максимально короткий срок (не более 10 минут от момента первого медицинского контакта), если доставка больного в РСЦ для проведения ЧКВ невозможна в течение 60 минут с момента первого контакта с медперсоналом и установкой диагноза ОКСпST. Максимальное время с момента заболевания, допускающее проведение ТЛТ, определяется инструкцией к тромболитическому препарату.

Оценка эффективности ТЛТ:

1. устранение болевого синдрома в течение 60 мин. от начала ТЛТ (не связанное с введением наркотических анальгетиков и нитратов).

2. появление во время или после введения тромболитика (через 2 - 3 часа) разливных нарушений ритма (ускоренного идиовентрикулярного ритма, желудочковой экстрасистолии, синусовой брадикардии).

3. быстрое (и устойчивое) уменьшение амплитуды элевации сегмента ST на ЭКГ на 50% и более спустя 2 часа от начала ТЛТ.

Тактика после проведения ТЛТ

Во всех случаях перевод больного с ОКСПST в стационар с возможностями проведения ЧКВ (РСЦ) минуя ПСО.

Если по косвенным признакам (снижение сегмента ST в наиболее информативном отведении ЭКГ через 60 - 90 минут после начала ТЛТ на 50% и более от исходного) после ТЛТ реперфузия достигнута и состояние больного стабильно, проведение КАГ для решения вопроса о необходимости ЧКВ рекомендуется осуществить в максимально короткие сроки (от 2 - до 24 часов). При симптомах повторной ишемии, тяжелой недостаточности кровообращения, шоке - КАГ с целью уточнения дальнейшей тактики лечения проводится безотлагательно. "Спасительное" ЧКВ при отсутствии признаков реперфузии в течение 60 - 90 минут после ТЛТ должно проводиться безотлагательно.

Схема выбора тактики реперфузионного лечения при ОКС без подъема ST (ОКСБПST):

При ОКСБПST ЧКВ должно быть выполнено после дообследования в условиях ПСО (маркеры некроза миокарда, биохимический анализ крови, динамика ЭКГ и др.), а также обязательной оценки риска по шкале (GRACE или GRACE 2.0). При наличии критериев очень высокого и высокого риска (более 140 баллов по шкале GRACE) инвазивная тактика должна разделяться на:

1. Неотложная инвазивная тактика (КАГ в пределах 120 минут после поступления): больные ОКСБST с критериями очень высокого риска.

2. Ранняя инвазивная тактика (КАГ в пределах 2 - 24 часов после поступления): больные ОКСБST с критериями высокого риска.

3. Инвазивная тактика (КАГ в пределах 24 - 72 часов после поступления): один из признаков умеренного риска, повторение симптомов или ишемия по результатам неинвазивного обследования.

Все пациенты с ОКС должны быть доставлены бригадой СМП в РСЦ с учетом установленной маршрутизации и выбранной тактики.

Алгоритм оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом при эвакуации: РСЦ БУЗ ОО ООКБ

1. Все пациенты с ОКС должны быть доставлены бригадой скорой медицинской помощи (далее - СМП) в РСЦ с учетом установленной маршрутизации;

2. При невозможности доставить пациента с ОКС с подъемом сегмента ST в РСЦ в течение 60 минут от момента установления диагноза показано проведение тромболизиса бригадами СМП при оказании первичной доврачебной (врачебной) медико-санитарной помощи вне медицинской организации по месту вызова (в случае необходимости в автомобиле скорой медицинской помощи при выполнении медицинской эвакуации) в течение первых 10 минут с момента установления диагноза (в первые 12 часов от момента появления клинических признаков заболевания при отсутствии противопоказаний);

3. Рекомендованный временной интервал от первого медицинского контакта до доставки в РСЦ - менее 60 минут.

4. Во всех случаях после проведения ТЛТ на догоспитальном этапе, когда возможна транспортировка, рекомендуется перевод больного с ОКСПST в стационар с возможностями проведения ЧКВ (РСЦ) минуя ПСО.

Алгоритм действий бригад СМП при эвакуации в ПСО - БУЗ ОО "Ливенская ЦРБ"

1. Все пациенты с ОКС должны, в зависимости от тяжести состояния и длительности медицинской эвакуации, быть доставлены бригадами СМП в ПСО незамедлительно с момента установления диагноза.

2. Всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST показано проведение тромболитической терапии бригадами СМП при оказании первичной доврачебной (врачебной) медико-санитарной помощи вне медицинской организации по месту вызова (в случае необходимости в автомобиле скорой медицинской помощи при выполнении медицинской эвакуации) в течение первых 10 минут с момента установления диагноза (в первые 12 часов от момента появления клинических признаков заболевания и при отсутствии противопоказаний);

3. Эвакуация в медицинскую организацию должна осуществляться сразу после проведения ТЛТ, в случае отсутствия осложнений. При возникновении осложнений в момент проведения процедуры необходимо их устранить, а затем осуществить эвакуацию пациента согласно маршрутизации.

4. Пациенты с осложненным инфарктом миокарда на фоне проводимого лечения должны быть доставлены в ближайшую медицинскую организацию до стабилизации состояния с последующей эвакуацией согласно установленной маршрутизации.

5. При установлении диагноза ОКС на этапе ЦРБ медицинским работником, установившим диагноз, должна быть проведена первичная консультация с врачом кардиологом Центра медицины катастроф БУЗ ОО ООКБ в течение первых 10 минут с целью уточнения диагноза, оценки тяжести состояния, транспортабельности и маршрута;

. Дальнейшая тактика по ведению данных пациентов определяется индивидуально.

6. Нетранспортабельные пациенты с осложненным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST, ОКС без подъема сегмента ST высокого риска по GRACE (100 баллов и выше) должны быть проконсультированы специалистами (анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог) Центра медицины катастроф БУЗ ОО ООКБ в течение первого часа с момента госпитализации и оставаться на мониторинге врача кардиолога-консультанта Центра медицины катастроф БУЗ ОО ООКБ до стабилизации состояния

Первичные сосудистые отделения

1. Все пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST, ОКС без подъема сегмента ST высокого риска и очень высокого риска по GRACE (100 баллов и выше) должны быть проконсультированы врачом-кардиологом Центра медицины катастроф БУЗ ОО ООКБ в течение первого часа с момента госпитализации, должны быть эвакуированы в РСЦ БУЗ ОО ООКБ в первые 2 - 48 часов. Вид транспорта, транспортабельность определяются врачом-кардиологом и анестезиологом-реаниматологом Центра медицины катастроф БУЗ ОО ООКБ;

2. Нетранспортабельные пациенты с осложненным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST, ОКС без подъема сегмента ST высокого риска по GRACE (140 баллов и выше) должны быть проконсультированы специалистами (анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог) Центра медицины катастроф БУЗ ОО ООКБ в течение первого часа с момента госпитализации и оставаться на мониторинге врача кардиолога-консультанта Центра медицины катастроф БУЗ ОО ООКБ до стабилизации состояния. Дальнейшая тактика по ведению данных пациентов определяется индивидуально.

Все медицинские организации

1. Дежурному врачу отделения при госпитализации больных с ОКС (коды МКБ-10 - I20.0, I21, I22, I 24.8) обеспечить консультирование врачом-кардиологом Центра медицины катастроф БУЗ ОО ООКБ в течение первого часа с момента госпитализации.

2. Региональным телемедицинским консультационным центром по профилю "кардиология" в Орловской области является БУЗ ОО ООКБ.

3. Оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий осуществляется медицинскими работниками, сведения о которых внесены в Федеральный регистр медицинских работников, имеющих профильное медицинское образование, сертификат или аттестат аккредитации. Ответственные консультанты назначаются руководителем медицинской организации.

4. При оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в рамках программы государственных гарантий консультации (консилиумы врачей) с применением телемедицинских технологий в плановой форме осуществляются с учетом соблюдения установленных требований к срокам проведения консультаций (не более 14 дней).

5. Консультации (консилиумы врачей) с применением телемедицинских технологий в экстренной форме осуществляются в сроки от 30 минут до 2 часов с момента поступления запроса на проведение консультации (консилиума врачей) в консультирующую медицинскую организацию и от 3 до 24 часов с момента поступления запроса в консультирующую медицинскую организацию при проведении консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий в неотложной форме.

6. Исчисление сроков при проведении консультаций (консилиумов врачей) в плановой форме осуществляется с момента поступления запроса на проведение такой консультации (консилиума врачей) и медицинской документации, необходимой для их проведения.

7. Нетранспортабельные пациенты с ОКС, госпитализированные в медицинские организации без возможности проведения ЧКВ, должны быть консультированы специалистами РСЦ/отделения экстренной и плановой консультативной помощи Орловской областной клинической больницы в течение первого часа с момента госпитализации и оставаться на мониторинге врача-кардиолога-консультанта РСЦ/отделения экстренной и плановой консультативной помощи Орловской областной клинической больницы до стабилизации состояния. Дата, время и результаты консультации должны быть занесены врачом-консультантом в протокол консультации и направлены консультируемой стороне в течение 2 часов.

8. Перед выпиской пациент, перенесший инфаркт миокарда, коронарное шунтирование, ЧКВ со стентированием должен быть обеспечен льготными лекарственными препаратами в соответствии с приказом Минздрава России N 639н от 29.09.2022 "Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения в целях обеспечения в амбулаторных условиях лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, в течение 2 лет с даты постановки диагноза и (или) выполнения хирургического вмешательства".

Госпитальный этап

Госпитализация пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST осуществляется минуя приемное отделение в рентгенооперационную для выполнения коронарографии и чрескожных вмешательств (далее - ЧКВ), затем - в отделение реанимации РСЦ. Пациенты с ОКС без подъема сегмента ST промежуточного и низкого риска госпитализируются в отделение реанимации или кардиологическое отделение РСЦ. Коронарографии и ЧКВ выполняются в сроки от 24 до 72 часов.

При поступлении должна быть проведена оценка риска по шкале GRACE, результаты которой необходимо зафиксировать в медицинской документации. Калькулятор для расчета индекса GRACE доступен по адресу www.outcomes-umassmed.org или мобильном приложении "Кардиэксперт".

Время нахождения больного с подозрением на ОКС/ОИМ в приемном отделении должно быть минимальным и допускается только при самообращении больного. Дежурный врач приемного отделения должен незамедлительно осмотреть больного с подозрением на ОКС/ОИМ в случае самообращения и решить вопрос о тактике дальнейшего лечения. При поступлении больного в порядке самообращения медицинский персонал приемного отделения немедленно ставит в известность дежурного врача отделения кардиологии для лечения ОКС/ОИМ о поступлении больного ОКС, выполняет электрокардиографическое исследование (ЭКГ) в течение 10 минут и обеспечивает венозный доступ.

После госпитализации больного ОКС/ОИМ в ПСО/РСЦ лечение осуществляется в соответствии со стандартами лечения (приказ Минздрава России N 404н от 01.07.2015 "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы"), приказ Минздрава России N 405н от 01.07.2015 "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)", Национальные клинические рекомендации по лечению ОКС с подъемом и без подъема ST электрокардиограммы) с обязательным выполнением всех диагностических и лечебных мероприятий, имеющих усредненный показатель частоты предоставления, равный 1.

В медицинской карте стационарного больного ОКС/ОИМ должна в обязательном порядке содержаться следующая информация:

1. Время поступления в МО.

2. Время начала заболевания (со слов больного или сопровождающих).

3. При доставке бригадами СМП: время поступления вызова, время прибытия бригады на вызов (в сопроводительном листе СМП).

4. Время регистрации ЭКГ.

5. План лечения больного с обоснованием выбора метода реваскуляризации.

6. Время начала ТЛТ (если проводилось), препарат, доза, схема введения.

7. Эффективность ТЛТ.

8. Время начала ЧКВ, время раздутия баллона в артерии.

9. Оценка риска по шкале GRACE/GRACE 2,0 для больных ОКС без подъема ST с определением дальнейшей тактики лечения. При выписке из стационара пациенту на руки выдается эпикриз с указанием динамики состояния, данных лабораторных и инструментальных исследований, проведенного лечения и рекомендации по дальнейшему лечению, медицинской реабилитации и диспансерному наблюдению.

Контроль маршрутизации

1. Ежемесячный мониторинг карт вызова скорой медицинской помощи при оказании экстренной помощи пациентам с острым коронарным синдромом, осуществляемый главным внештатным специалистом по скорой медицинской помощи Департамента здравоохранения Орловской области на следующий показатель: время доезда с момента начала приема вызова скорой медицинской помощи до прибытия выездной бригады СМП на место вызова должно составлять не более 20 минут.

2. Ежедневный мониторинг оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом, где учитываются следующие показатели: время появления симптомов, дата и время обращения за медицинской помощью, дата и время госпитализации, дата и время направления в РСЦ. Ответственным за проведение мониторинга является главный внештатный специалист-кардиолог Департамента здравоохранения Орловской области.

3. Ежедневное проведение в формате ВКС "виртуальных обходов" между медицинскими организациями, оказывающими специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, пациентам с острым коронарным синдромом, поступившим и находящимся на лечении, с принятием решения о дальнейшей тактике ведения пациентов, переводе из ПСО в ЧКВ-центр согласно маршрутизации. Ответственным за проведение ВКС является руководитель РСЦ.

4. По итогам 3 месяцев, в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным, руководитель РСЦ и главные внештатные врач-кардиолог, врач-невролог, врач скорой медицинской помощи направляют отчет в Департамент здравоохранения Орловской области по соблюдению алгоритмов установленной маршрутизации, ведению федеральных регистров, проведенных обучающих семинарах врачей-терапевтов, врачей-кардиологов первичного звена, анестезиологов-реаниматологов и бригад скорой медицинской помощи.