Определение СК по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 19 мая 2023 г. N 309-ЭС23-973 по делу N А60-51267/2021 Суд отменил принятые ранее судебные решения и отказал во взыскании задолженности по договору за оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, поскольку страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее

Определение СК по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 19 мая 2023 г. N 309-ЭС23-973 по делу N А60-51267/2021

Резолютивная часть определения объявлена 17 мая 2023 г.

Полный текст определения изготовлен 19 мая 2023 г.

Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего судьи Першутова А.Г.,

судей Антоновой М.К., Тютина Д.В.,

рассмотрела в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области на решение Арбитражного суда Свердловской области от 18.01.2022 по делу N А60-51267/2021, постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.08.2022 и постановление Арбитражного суда Уральского округа от 16.12.2022 по тому же делу

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации к страховой медицинской компании "Астрамед-МС" (акционерное общество) о взыскании задолженности по договору от 27.04.2016 N 004-339 за оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в 2018 году в сумме 2 298 638 рублей 39 копеек, а также процентов, начисленных за период с 06.08.2019 по 24.09.2021, в сумме 266 040 рублей 50 копеек с продолжением начисления по день фактической оплаты долга.

В судебном заседании приняли участие представители:

Федерального государственного бюджетного учреждения "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации - Горшкова К.А.;

страховой медицинской компании "Астрамед-МС" (акционерное общество) - Яйлаханян И.Н. путем использования системы веб-конференции;

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области - Бессонова Л.О.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Першутова А.Г., выслушав представителей участвующих в деле лиц, изучив материалы дела, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

установила:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с иском к страховой медицинской компании "Астрамед-МС" (акционерное общество) (далее - страховая медицинская организация) о взыскании задолженности по договору от 27.04.2016 N 004-339 за оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) в 2018 году в сумме 2 298 638 рублей 39 копеек, а также процентов, начисленных за период с 06.08.2019 по 24.09.2021, в сумме 266 040 рублей 50 копеек с продолжением начисления по день фактической оплаты долга.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - фонд), Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - комиссия), Министерство здравоохранения Свердловской области (далее - министерство).

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 18.01.2022, оставленным без изменения постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.08.2022, требования медицинской организации удовлетворены.

Арбитражный суд Уральского округа постановлением от 16.12.2022 оставил без изменения решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции.

Фонд обратился в Верховный Суд Российской Федерации с кассационной жалобой на указанные судебные акты, в которой просит их отменить и принять новый судебный акт по делу об отказе медицинской организации в удовлетворении заявленных требований.

Определением судьи Верховного Суда Российской Федерации Першутова А.Г. от 18.04.2023 кассационная жалоба фонда вместе с делом переданы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Изучив материалы дела, проверив в соответствии с положениями статьи 291 ¹⁴ Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность обжалуемых судебных актов в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе и отзыве на нее, выслушав представителей участвующих в деле лиц, в отсутствие извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания представителей комиссии и министерства, Судебная коллегия установила следующее.

Между страховой медицинской организацией и медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 27.04.2016 N 004-339, согласно пункту 1 которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Медицинская организация в течение 2018 года оказала застрахованным лицам медицинские услуги в рамках территориальной программы ОМС, в том числе сверх установленного комиссией по разработке территориальной программы ОМС объема на сумму 2 298 638 рублей 39 копеек.

Страховая медицинская организация не оплатила оказанные медицинской организацией услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

При этом в целях получения возмещения (оплаты) за медицинские услуги оказанные в 2018 году, медицинская организация направляла в адрес Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Свердловской области, Министерства здравоохранения Свердловской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, страховой медицинской организации и в адрес иных страховых медицинских организаций претензию от 10.06.2019 N 655-11 с просьбой увеличить объемы оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2018 году на 144 случая.

Согласно протоколам заседания комиссии от 03.07.2019 N 7, от 30.07.2019 N 8 медицинской организации в увеличении объемов оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2018 году на 144 случая отказано, а, следовательно, отказано и в оплате оказанных медицинских услуг.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения медицинской организации с настоящим иском.

Рассматривая спор, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", исходя из конкретных обстоятельств дела, а также того, что в рамках настоящего дела медицинской организацией документально подтвержден факт оказания медицинской помощи по территориальной программе ОМС застрахованным пациентам за период 2018 года в условиях круглосуточного стационара сверх установленных объемов на спорную сумму с надлежащим качеством, суды удовлетворили заявленные медицинской организацией требования о взыскании со страховой медицинской организации спорных денежных средств. При этом суды указали, что оказанные медицинской организацией услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

Однако выводы судов нельзя признать правомерными.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 N АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе N 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Таким образом, при рассмотрении настоящего спора судам следовало исходить из того, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Кроме того, определяя права и обязанности сторон по настоящему делу, суды должны были учитывать, что принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Как следует из материалов дела и установлено судами, медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии.

Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии.

То обстоятельство, что вступившими в законную силу судебными актами по делу N А60-61570/2019 медицинской организации было отказано в удовлетворении заявления о признании недействительным решения комиссии от 30.07.2019 об отклонении заявки в части увеличения объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС застрахованным пациентам за период 2018 года в условиях круглосуточного стационара, не может служить основанием для изменения установленного порядка распределения объемов оказания медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы ОМС и оплаты такой медицинской помощи, а, соответственно, не может служить основанием для возложения на страховую медицинскую организацию обязанности по оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Решения о перераспределении объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС в отношении спорных случаев оказания медицинской организацией медицинской помощи комиссией не принималось.

Поскольку медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму выставлены медицинской организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль в фонде и решения о перераспределении объемов медицинской помощи комиссией не принималось, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее, в связи с чем у медицинской организации отсутствовало право требовать от страховой медицинской организации оплаты спорной медицинской помощи.

При таких обстоятельствах Судебная коллегия Верховного Суда Российской Федерации считает, что обжалуемые судебные акты подлежат отмене на основании части 1 статьи 291 ¹¹ Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а требования медицинской организации - оставлению без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 176, 291 ¹¹ - 291 ¹⁵ Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

определила:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 18.01.2022 по делу N А60-51267/2021, постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.08.2022 и постановление Арбитражного суда Уральского округа от 16.12.2022 по тому же делу отменить.

В удовлетворении иска Федерального государственного бюджетного учреждения "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации отказать.

Председательствующий судья

А.Г. Першутов

Судья

М.К. Антонова

Судья

Д.В. Тютин