Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Верхнекамского муниципального округа
от 02.05.2023 N 578

Приложение
к Порядку и условиям
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки
членов семей участников
специальной военной операции
в виде обеспечения твердым топливом

                                                                    ФОРМА

                                        В администрацию Верхнекамского

                                        муниципального округа

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                          _______________________________

                                        "___" _____________ года рождения

                                        паспорт серии ____ N ___________,

                                        выдан ___________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                          (каким органом, дата выдачи),

                                        СНИЛС _________________________

                                        проживающего/зарегистрированного

                                        по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        тел. ____________________________

                                        адрес электронной почты:

                                        _________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я являюсь _______________ (указать степень родства) гражданина _____

_________________________________________________________________________

             (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации),

     -  призванного  в  соответствии  с  Указом   Президента   Российской

Федерации на 21.09.2022 N 647  "Об  объявлении  частичной   мобилизации в

Российской Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

Российской Федерации;

     - принимающие (принимавшие) участие в специальной  военной  операции

на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской  Народной

Республики, Херсонской и Запорожской областей и  заключившие   контракт о

прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской  Федерации  или

контракт о добровольном содействии в  выполнении  задач,   возложенных на

Вооруженные Силы Российской Федерации;

     - находящиеся (находившиеся) на военной службе  (службе)  в  войсках

национальной  гвардии  Российской  Федерации,  органах     внутренних дел

Российской Федерации и принимающие (принимавшие)  участие  в  специальной

военной операции.

(нужное подчеркнуть либо выделить любым знаком)

     Прошу предоставить мне в соответствии с постановлением администрации

Верхнекамского   муниципального   округа   от   31.10.2022   N 1559    "О

дополнительной социальной поддержке  отдельных  категорий  граждан"  меру

социальной поддержки в  виде  обеспечения  и  доставки  твердого  топлива

(дров, разделанных в виде  поленьев)  в  объеме  10  ку б.м. для  печного

отопления     жилого     помещения,             расположенного по адресу:

_________________________________________, в котором я проживаю.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющем

печное отопление в качестве основного способа обогрева  жилого  помещения

по адресу _______________________________________________________, и несу

полную ответственность за предоставление недостоверных сведений  о  себе,

членах моей семьи и имуществе.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи заявления в администрацию Верхнекамского

муниципального округа.

     О принятом решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное подчеркнуть).

Приложение:

1.

2.

3.

"___" ________________ 20__ г.

__________________

(подпись)

/_________________________/

(расшифровка)

                           Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял специалист _____________________________________

(орган, принявший заявление)

Дата

Ф.И.О. специалиста

Подпись

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________